Эндометриоз культи шейки матки

Эндометриоз шейки матки представляет собой заболевание женской репродуктивной системы. Оно характеризуется распространением эндометрия (оболочки, выстилающей внутреннюю полость матки) в мышечный слой цервикального канала. Эндометриоз может распространяться и на другие органы, однако именно шейка матки поражается наиболее часто. Патология сопровождается сильным болевым синдромом и в некоторых случаях осложняется кровотечением, что требует профессионального лечения.

Почему возникает

Причины развития ретроцервикального эндометриоза до конца не выявлены. Выделяют пять теорий возникновения этой патологии.

Гормональная

В основе гормональной теории рассматривается негативное влияние на организм повышенного уровня эстрогенов. Это может происходить в условиях нормального содержания прогестеронов (абсолютное повышение). Относительное повышение наблюдается, когда эстрогены сохраняются в норме, однако уровень прогестерона снижен.

Иммунная

На фоне измененного иммунитета снижается формирование фагоцитарных клеток, уничтожающих излишне разрастающийся эндометрий. Неограниченный рост приводит к его распространению по тканям, не приспособленным для этого.

Имплантационная

Распространение маточного слоя происходит во время его переноса с менструальной кровью через цервикальный канал. В условиях присутствия ряда неблагоприятных для репродуктивной системы факторов, иммунный ответ организма женщины снижается. В результате происходит внедрение (имплантация) эндометрия в эпителий шейки матки. Однако для такого процесса необходимо повышенное содержание эстрогена. То есть без гормонального нарушения внедрение не срабатывает.

Теория метастазирования

В основе этой теории лежит мысль о том, что клетки эндометрия распространяются гематогенным путем в органы, не предназначенные для присутствия таких клеток. Они внедряются и служат источником формирования ткани по типу доброкачественной опухоли.

Современная теория

Современная медицина в качестве причины образования эндометриоза шейки матки рассматривает одновременное совпадение нескольких неблагоприятных факторов. К условиям развития патологии относят влияние следующих из них:

  • снижение общего иммунного ответа, которое приводит к недостаточному уничтожению такого рода клеток, попадающих в другие органы;
  • наследственность;
  • оперативные лечения матки, аборты и выскабливания, грубое прижигание эрозии;
  • гиперэстрагенемия (повышение эстрогенов в крови);
  • изменения структуры оболочки шейки матки;
  • дефицит железа в крови, вызванный нарушением его всасывания или недостаточным поступлением с пищей;
  • хронические патологические процессы репродуктивной или мочевой системы женщины;
  • нарушение баланса в питании, ожирение и потребление большого количества мяса и молока;
  • многолетнее использование внутриматочной контрацепции;
  • эндометриоз культи шейки матки, который часто возникает после надвлагалищной ампутации детородного органа;
  • неблагоприятные факторы внешней среды обитания, особенно повышенное содержание тяжелых солей.

Важно! Эндометриоз шейки матки развивается на фоне гормонального нарушения (несоответствия содержания эстрогена уровню прогестерона). Изначально патология носит доброкачественное течение, но велик риск перерождения в злокачественное новообразование. Лечение обязательно.

Клиническая картина

Ретроцервикальный эндометриоз способен длительное время развиваться бессимптомно, а может выдать ярко выраженную клиническую картину. Для этого заболевания характерно долгое отсутствие морфологических изменений.

Даже если жалоб у пациентки не имеется, патология легко определяется на плановом осмотре. Во время него на шейке матки обнаруживаются эндометриоидные «глазки» (темно-синие пятна).

Второй вариант характеризуется следующими проявлениями:

  • мажущие кровянистые выделения перед каждой менструацией, продолжающиеся еще несколько дней по окончании циклического кровотечения;
  • болевые ощущения при интимной близости;
  • спаечный процесс (в условиях длительного течения патологии), проявляющийся болями внизу живота тянущего характера.

При наличии жалоб, перечисленных выше, проводят кольпоскопию (осмотр шейки матки под микроскопом) с биопсией тканей для дальнейшего гистологического исследования. При подтверждении диагноза врач назначает лечение.

Важно! Выраженность клинического проявления ретроцервикального эндометриоза зависит от распространенности патологии, а именно от количества очагов, глубины и ширины проникновения клеток в окружающие ткани.

Лечение

Лечение эндометриоза шейки матки проводится одновременно хирургическим и консервативным методами, сочетание тактик позволяет добиться быстрого и полного выздоровления женщины и восстановления ее репродуктивной системы.

Гормональная терапия

Учитывая, что ретроцервикальный эндометриоз всегда развивается на фоне гормонального сбоя, на первом месте в лечении патологии будут гормоны. Препараты подбирают с учетом показателей крови.

Возможные препараты, влияющие на гормональный фон женщины, использующиеся в терапии эндометриоза шейки матки и других органов:

  • противозачаточные, содержащие эстрогены и прогестероны; такие средства назначаются с целью восстановления равновесия гормонов женской репродуктивной системы (Новинет);
  • гестагенные средства (Утрожестан);
  • антагонисты гормона прогестерона (Гестринон);
  • средства, подавляющие синтез женских половых гормонов (Данол);
  • антагонисты эстрогена (Лейпролерин);
  • анаболические гормональные препараты (Ретаболил).

Важно! Назначение гормональной терапии возможно только при исследовании уровня гормонов и определении сдвига. Самостоятельный прием препаратов может значительно усугубить течение и ускорить возникновение серьезных осложнений.

Иммуномодуляторы

Лечение назначает иммунолог. Тщательно изучив иммунный статус пациентки, врач подбирает стимуляцию общего сопротивления организма или назначает заместительную терапию.

Помимо гормонов и иммуномодуляторов в лечении эндометриоза шейки матки используют препараты симптоматического действия: противовоспалительные, рассасывающие, антибактериальные или общеукрепляющие.

Грамотный подбор средств позволяет предотвратить возникновение новых очагов и дальнейшее распространение уже имеющихся на прилегающие ткани. Ранее образовавшиеся участки эндометрия можно уничтожить лишь механически (хирургическим путем).

Электрокоагуляция

При условии, что женщина уже родила ребенка, очаг патологии прижигают с помощью электрокоагуляции.

Читайте также:  Как удалить миому

Криодеструкция

Разрушение атипичных тканей с помощью жидкого азота проводится у пациенток репродуктивного возраста, желающих родить ребенка.

Лазеролечение

Метод предполагает удаление измененной ткани с нетипичных мест локализации с помощью лазера или ультразвука.

Важно! Проведение хирургической операции осуществляется на фоне медикаментозного лечения и физиотерапии. После устранения патологии женщина наблюдается у гинеколога. Первый год необходимо посещать врача через 1, 3 и 6 месяцев. Дальнейшие обследования проводятся каждые полгода.

Осложнения

Ретроцервикальный эндометриоз, оставленный без внимания, способен привести к развитию осложнений, требующих более длительного и сложного лечения. Результатом пренебрежения может оказаться:

  • развитие бесплодия;
  • анемия (при длительном и обильном кровотечении);
  • спаечный процесс органов малого таза (наиболее частая локализация – область крестцово-маточных связок);
  • злокачественное новообразование.

Эндометриоз шейки матки – это редкая патология, характеризующаяся формированием очагов эндометрия за пределами матки. Своевременно выявленный процесс и проведенное лечение позволяют в кратковременные сроки устранить патологию без вреда для здоровья женщины. Однако запущенное заболевание может привести к нежелательным осложнениям. Во избежание развития патологии необходимо периодическое посещение гинеколога (не менее 1 раза в год, а рекомендованная норма – каждые 6 месяцев). Обычный осмотр способен выявить большинство нарушений репродуктивной системы.

Время чтения: мин.

Симптомы эндометриоза шейки матки

Эндометриоз, поражающий шейку матки, является довольно часто встречающейся патологией наряду с ее распространением в других органах (например, эндометриоз легких, симптомы которого сильно отличаются). Причиной этого является подверженность этого органа различным гинекологическим манипуляциям, например, абортам.

Менструальный цикл при шеечной патологии

  1. Альгодисменорея. Этот клинический симптом эндометриоза шейки матки встречается чаще всего и диагностируется у большей половины женщин.
  2. Ацикличность менструаций (значительные задержки, отсутствие их в какой-то период времени).
  3. Гипер- или гипоменорея (длительность и обильность или непродолжительность и скудность соответственно).
  4. Мажущие выделения, имеющие коричневатый оттенок и появляющиеся в периоды между месячными. В том числе, такие выделения могут иметь место при половом контакте.

Болевой синдром

Нарушения репродуктивного характера

Бесплодие является частым спутником эндометриоза шейки. Особенно, если заболевание запущенное. Невозможность зачать ребенка объясняется несколькими причинами.

  1. Повышенной выработкой простагландинов.
  2. Наличием в шейке матки спаек, присущих патологии.
  3. Сбоями в овуляционном процессе.
  4. Нарушениями иммунологического характера.

Психоэмоциональные признаки

На фоне клинической картины проявления патологического процесса у женщин нередко наблюдается сбой в психоэмоциональном отношении. Это такие нарушения:

  1. Раздражительность без причины.
  2. Повышенная нервозность и частые смены характера.
  3. Нарушения сна.
  4. Отказ от половой жизни (частичный, в серьезных случаях – полный) из-за мажущих выделений и болевых ощущений.

Дополнительными признаками может быть хроническая усталость, возникающая в результате нарушенного иммунитета и периодических болей.

Симптоматика патологического процесса, возникшего в шейке матки, ослабевает при условии наступления зачатия. Иногда в течении беременности болезнь вообще никак не проявляется. Но это не значит, что патология исчезла. После родов она склонна к рецидиву.

Раннее выявление симптомов в значительной степени снижает вероятность развития серьезных осложнений для женского здоровья.

Несмотря на многочисленный опыт гинекологов всего мира, медицина продвинулась вперед в исследовании эндометриоза. Исследуя его проявления яркую клиническую картину, патогенез и теорию возникновения данных симптомокомплексов, можно предположить, что проблема касается многих женщин нашей страны. На современном этапе остро стоит проблема генитального эндометриоза, она стала особо значима в связи с его ростом в общей структуре гинекологических патологий и входит в тройку ведущих проблем. Среди женщин молодого возраста часто обнаруживаются патологии со стороны репродуктивной системы. С чего же берет начало данное заболевание: сам слой эндометрий является органом-мишенью для стероидных гормонов, так как в этом слое имеются определенные рецепторы. А уже, в свою очередь, нарушение гормонального статуса женщины может в дальнейшем привести к неблагоприятным проблемам со стороны изменения роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия.

Эндометриоз шейки матки, симптомы определяются этиологией самого заболевания, оно встречается зачастую у женщин детородного возраста, у которых репродуктивная система еще вполне здорова. Проявляется болезнь доброкачественным ростом эндометриоидной ткани, которая по своей структуре сходна со слизистой оболочкой полости матки (который называется эндометрий). На сегодняшний день в мировых медицинских изданиях продолжается обсуждения теории происхождения эндометриоза, что и влечет за собой разность симптоматического комплекса. В настоящее время в литературе продолжает дискутировать целый ряд теорий о происхождении эндометриоза как отдельная самостоятельная нозологическая форма, имеющая свою этиологию и патогенез.

  1. Имплантационная теория. Она основывается на возможности имплантации эндометрия с полости матки, через маточные трубы в брюшную полость. А так же есть возможность переноса эндометрия при хирургических вмешательствах в матку и диссеминации эндометриоидных клеток гематогенным и лимфогенным путем. А сам гематогенный путь — это метастазирование, что зачастую приводит к развитию редких форм эндометриоза с поражением легких, сердца кожи, мышц, Отсюда и выходит клиническая картина: поражение сердца — сердечная недостаточность или перегрузка сердца; легких – дисплазии, сердечная недостаточность или фиброз легкого; кожи – дерматиты различной этиологии.
  2. Метапластическая теория – объясняет появление эндометриоза подобной ткани метаплазией мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, а также эпителия канальцев почек.
  3. Дизонтогенетическая теория – в основе, которой лежит нарушение эмбриогенеза и развитие эндометриоидной ткани из аномально расположенных зародков ( Мюллерово канала).
  4. Дисфункция иммунной системы – доказано, что при эндометриозе происходит нарушение в иммунной системе, которая проявляется Т- клеточным иммунодефицитом. Это происходит вследствие блокады Т- клеточных иммунных комплексов, вот для этого и проводят иммуностимуляционную терапию для лечения эндометриоза.
  5. Гормональные нарушения, которые связанные с нарушением синтеза и состава стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает увеличение продукции ФСГ — гиперстения, что в свою очередь приводит к активации функции эндометриоидных клеток.
  6. Аномальное расположение матки – ретрофлексорное положение матки – способствует забросу менструальной крови в первые дни цикла, пока еще внутренний зев спазмирован. Через маточные трубы, менструальная кровь попадает в брюшную полость.
  • поверхностный перитонеальный эндометриоз;
  • эндометриоз яичников;
  • глубокий инфильтративный эндометриоз.
Читайте также:  Клотримазол мазь при молочнице у женщин применение

Клинический симптом эндометриоза шейки матки содержит в ряде своих случаев элементы болевого симптома с признаками центральной сенсибилизации (а в других случаях способствуют и неврологические расстройства у женщины), что является пролиферативным, эстроген зависимым расстройством (с этой точки зрения можно предположить, что растет резистентность к прогестерону). Эндометриоз, по своим проявлениям, часто совпадает с другими заболеваниями, которые в свою очередь также характеризуются болью в области таза и живота. В некоторых клинических картинах при тазовой боли и вовсе не выставлялся диагноз, так как это не является специфическим симптомом при данной патологии. Эндометриоз шейки матки относиться к внутренним эндометриозам, которым не редко сопутствуют и другие пороки развития матки. Характеризуется появлением на влагалищной части шейки матки. В эндометрии распознаются несколько слоев: базальный и функциональный. Каждый месяц после фазы менструального цикла, под действием эстрогенов (это женские половые гормоны), что продуцируют яичники, функциональный слой несколько разрастается и утолщается в несколько раз, в этом случае нарастают боли перед менструальным циклом на 1-2-3 день. В другой фазе менструации, под действием другого женского гормона – прогестерона – эндометрий разрыхляется, густо пропитываясь секретом маточных труб, таким образом создает благоприятные условия для того, чтобы функциональный слой эндометрия отделился и выделился с менструальной кровью. Клиническая картина эндометриоза шейки матки достаточно вариабельна в своем проявлении: от малосимптомных протеканий болезни до ярких запущенных форм.

Эндометриоз шейки, симптом второй, не менее важный, появление кровянистых выделений, перед самим циклом менструации и после, они могут быть обильно или не обильно мажущие, темного цвета, ближе к шоколадному, такие выделения в основном характерные для внутреннего эндометриоза. Когда у женщины отмечается эндометриоз, то интимная жизнь становиться куда неприятна, появляется болезненность, дискомфорт при половом акте. Когда происходит трения по воспаленной части внутри влагалища к шейке матки, то это приносит достаточно сильные болевые ощущения, жжение и зуд. При запущенных формах наблюдается болезненность при мочеиспускании или акте дефекации, так как слизистая оболочка малого таза связана между собой (могут даже отмечаться кровянистые выделения в моче или в кале, если эндометрий пророс в мочевой пузырь или прямую кишку). Если у женщины появляется боль в середине менструального цикла, то это можно связать с овуляцией, созревание фолликулов в яичнике. Когда фолликул созревает, то он лопается, что и создает болезненное и неприятное ощущение. Анемия при менструальном кровотечении имеет очень важный диагностический признак, это происходит вследствие, того что сама матка недостаточно быстро и хорошо сокращается и именно это приводит к значительно большим кровотечениям. Боли в области пояснице и тазовые боли — это также является характерным симптомом для заболевания женских половых органов, но не только эндометриозов, но и ряда других воспалительных проявлений.

Эндометриоз также может послужить причиной для развития бесплодия, так как имеет выраженную связь между тяжестью течения заболевания и фертильностью женщины. Вероятнее всего, вследствие эндометриоза нарушается проходимость маточных труб для яйцеклеток, а также нарушается сама функция яичников, возможны ухудшения качества ооцитов или снижения восприимчивости эндометрия к имплантации. И эндометриоз, и аденомиоз (когда сам процесс локализуется непосредственно в мышечном слое матки) уменьшают шансы на успех при естественном зачатии ребенка, а также и при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Медицинские ученые доказали, что увеличивается размер пораженного органа (матки, яичники) или экстрагенитальных очагов эндометриоза на кануне или во время менструального цикла. Симптомы эндометриоза обуславливают: время, пройденное от начала заболевания, тяжесть течения болезни и повышают стоимость лечения этой патологии для общественности. Хоть диагноз эндометриоз и выставляется по симптомокомплексу и результатом обследования пациентки, но лучше всего для постановки диагноза остается лапароскопическая визуализация очагов эндометриозов, конечно не без гистологического подтверждения.

Эндометриоз шейки матки (ЭШМ) — это форма наружного генитального эндометриоза, при которой эндометриоидные очаги поражают слизистую влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Обычно заболевание протекает бессимптомно или проявляется мажущими кровянистыми выделениями после интимной близости, до и после месячных. Крайне редко у пациенток возникает боль внизу живота и болезненность во время секса. Для диагностики используют гинекологический осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цитоморфологические методы. Лечение предусматривает назначение гормональных препаратов и оперативное удаление патологических очагов.

МКБ-10

Общие сведения

По данным разных авторов, эндометриоидная гетеротопия шейки матки выявляется у каждой четвертой женщины, страдающей эндометриозом. На протяжении последних 50 лет распространенность патологии возросла в среднем на 1,0-7,0%. Как и другие формы заболевания, ЭШМ отличается гормонозависимостью и в подавляющем большинстве наблюдений возникает у женщин репродуктивного возраста. Случаи возникновения эндометриоза у девочек до начала полового созревания не зафиксированы. В период постменопаузы заболевание подвергается регрессу. С учётом расположения очагов различают поверхностный эндометриоз, поражающий влагалищную часть шейки, и глубокий, развивающийся в дистальных отделах цервикального канала.

Читайте также:  Шоковое легкое макропрепарат

Причины

По мнению большинства специалистов в сфере гинекологии, основная причина возникновения эндометриоидных разрастаний на слизистой шейки матки — внедрение клеток эндометрия, содержащихся в менструальной крови, в поврежденный экзо- или эндоцервикс. Риск развития эндометриоза повышают:

  • Заболевания шейки матки. Клеткам эндометрия легче прикрепиться к патологически измененной слизистой. Эндометриоз может развиться на фоне эрозий и псевдоэрозий шейки матки, экзо- и эндоцервицитов.
  • Инвазивные вмешательства. Возникновению эндометриоидных гетеротопий способствуют аборты, установка ВМС, выскабливания, гистероскопия и гистеросальпингография, другие лечебно-диагностические манипуляции на матке и ее шейке.
  • Патологические или частые роды. Травматизация эпителия в процессе родовой деятельности способствует инвазии клеток эндометрия в эндо- и экзоцервикс.

Важную роль в возникновении заболевания играют предрасполагающие факторы. Так, эндометриоз чаще выявляют у женщин с ослабленным иммунитетом и дисгормональными состояниями, которые сопровождаются гиперэстрогенемией. Большое значение имеет наследственная отягощенность: у близких родственниц пациенток с эндометриозом гетеротопию эндометрия на поверхности шейки матки обнаруживают в 5 раз чаще, чем в общей популяции женщин.

Патогенез

Клетки эндометрия, внедрившиеся в эпителиальный слой шейки матки, реагируют на циклические гормональные изменения в женском организме. В них происходят те же трансформации, что и во внутреннем слое матки. Сначала под действием эстрогенов клетки пролиферируют, а затем под влиянием прогестерона усиливается кровоснабжение тканей и секреция желез. Цикл завершается асептическим воспалением и отторжением гетеротопического эндометрия, совпадающим по времени с менструацией. Растущие в атипичном месте эндометриальные клетки более подвержены риску повреждения при контактных воздействиях, что и формирует типичную клиническую картину заболевания.

Симптомы эндометриоза шейки матки

Зачастую эндометриоз шейки матки протекает без выраженных клинических проявлений. Наиболее характерны кровянистые мажущие выделения накануне и после менструации, а также после полового акта. Поскольку в большей части случаев разрастания эндометрия расположены на экзоцервиксе, болевой синдром не выражен. Если в патологический процесс вовлечен эндоцервикс и органы малого таза, пациентку беспокоит тянущая боль в нижней части живота, интенсивность которой изменяется в разные фазы менструального цикла. Возможна диспареуния, вносящая дискомфорт в сексуальную жизнь женщины.

Осложнения

В отличие от других форм заболевания, эндометриоидное поражение шейки матки осложняется крайне редко. При большом количестве и площади патологических разрастаний с повышенной кровоточивостью может развиться железодефицитная анемия. Вовлечение в процесс слизистой канала шейки матки нарушает его защитную функцию и способствует более быстрому распространению воспаления на выше расположенные отделы половой системы. В ряде случаев эндометриоз становится одной из причин шеечного бесплодия. По результатам исследований, не исключена провоцирующая роль ЭШМ в развитии злокачественных новообразований шейки матки.

Диагностика

С учетом скудности клинической симптоматики в постановке диагноза эндометриоза шейки матки ключевую роль играют данные объективных исследований. В диагностическом плане наиболее информативны:

  • Осмотр на кресле в зеркалах. На фоне бледно-розового здорового эпителия отчетливо видны небольшие красноватые очаги диаметром 2,0-5,0 мм. Перед менструацией гетеротопии становятся сине-багровыми и несколько увеличиваются в размерах.
  • Кольпоскопия. Под микроскопом выявляется характерная эндометриоидная ткань, объем и цвет которой меняются в зависимости от фазы менструального цикла. Обследование рекомендуется проводить в последнюю неделю перед месячными.
  • Цитоморфологическая диагностика. Гистологическое исследование материалов, полученных при прицельной биопсии шейки матки, выявляет типичные клетки эндометрия. При необходимости получить слизистую цервикального канала выполняется его диагностическое выскабливание.

УЗИ тазовых органов, эндоскопические и рентгенологические методики в диагностике эндометриоидной гетеротопии шейки матки играют вспомогательную роль и позволяют выявить очаги эндометриоза в других органах. Дифференциальную диагностику заболевания проводят с хроническим специфическим и неспецифическим цервицитом, наботовыми кистами с геморрагическим содержимым, телеангиэктазиями, экстравазатами, раком шейки матки. При необходимости пациентке назначают консультацию онкогинеколога и дерматовенеролога.

Лечение эндометриоза шейки матки

Выбор методов терапии должен учитывать размеры гетеротопических разрастаний, распространенность эндометриоидного процесса, наличие осложнений, возраст и репродуктивные планы женщины. Пациенткам с небольшими очагами эндометриоза при отсутствии клинических проявлений и осложнений показано динамическое наблюдение с осмотром гинеколога раз в полгода. При значительном объеме гетеротопий, наличии жалоб на кровянистые выделения и болевой синдром назначают медикаментозную терапию, которая включает:

  • Гормональные средства. Рост клеток эндометрия угнетают препараты, подавляющие эндокринную функцию яичников. Для этого применяют комбинированные или гестагенные пероральные контрацептивы, агонисты и антагонисты гонадолиберинов, андрогены. Гормонотерапия проводится как самостоятельно, так при подготовке к хирургическому лечению.
  • Симптоматические препараты. Комплексное лечение направлено на иммунокоррекцию, уменьшение симптоматики и осложнений заболевания. Для снятия боли используют нестероидные противовоспалительные средства. При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов показаны препараты железа.

При неэффективности 3-4-месячного консервативного лечения эндометриодные разрастания рекомендуется удалять оперативно. С этой целью обычно выполняют лазерную коагуляцию, криодеструкцию или радиоволновое разрушение очагов эндометриоза. Радикальный подход с экстирпацией матки и придатков показан только при значительной распространенности процесса с вовлечением других органов и выраженным болевым синдромом у женщин, которые не планируют беременность.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и адекватной терапии прогноз благоприятный. После удаления очагов эндометриодной ткани заболевание рецидивирует редко. Результаты лечения еще более улучшаются при назначении гормонотерапии перед хирургическим вмешательством и после его проведения. В таких случаях частота полного клинического выздоровления возрастает в 8 раз. В профилактике эндометриоза важную роль играет регулярный осмотр у гинеколога для выявления и лечения заболеваний шейки матки. Рекомендовано воздерживаться от необоснованного назначения инвазивных процедур и сознательно относится к планированию семьи, отказавшись от абортов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector