Критерии состоятельности рубца на матке

Перед тем, как чего-нибудь пугаться, нужно сначала посмотреть – действительно ли оно такое страшное, а то – зачем зря стараться…

Каталог

Навигация

Голосование

Голосование

Голосование

Облако тегов

Автор: ® Барто Р.А., 2011

Барто Р.А.

г. Москва, Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (2011)

В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.

Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных – не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения. В первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.

Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

ВЫВОДЫ:

К ультразвуковым маркером полной несостоятельности рубца следует отнести:

1) визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;

2) визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента 3 мм и менее;

3) визуализация деформации миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и «нишей» со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее.

4) тотальный, субтотальный некроз миометрия.

При выявлении полученных данных следует рекомендовать оперативное лечение (таблица 2).

Таблица 2. Признаки полной несостоятельности рубца.

УЗ-критерии:

Тактика:

Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки.

Неполный (частичный) дефекта миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента в субсерозном слое 3мм и менее.

Деформации миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 3 мм и менее.

Тотальный, субтотальный некроз миометрия.

К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее, при этом следует подчеркнуть, что данные признаки должны учитываться в совокупности с такими УЗ-маркерами, как визаулизация лигатур в проекции рубца, втяжений эхогенной ткани со стороны серозы в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании. Полученная картина в таком случае, является абсолютным показанием для проведение дополнительных исследований, таких как офисная гистероскопия, гистероскопия, МРТ, а также по нашему личному убеждению эхоконтрастного исследования полости матки (эхогистероскопия).

Таблица 3. Признаки частичной несостоятельности рубца.

Основные УЗ-критерии:

Тактика:

Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с толщиной неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

Дообследование:

2. Офисная гистероскопия (с бипосией).

3. Гистероскопия (с биопсией).

Дефект миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

Втяжений эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, оценить истинную толщину нижнего маточного сегмента или неизмененного миометрия затруднительно (фиброз рубца).

Частичный некроз миометрия в виде полей сниженной или анэхогенной плотности без четких контуров.

Толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца менее 4-5 мм

Дополнительные УЗ-критерии:

Отсутствие васкуляризации «неизмененного» миометрия при энергетическом картировании.

Визуализация лигатур в миометрии.

Необходимо выделить так называемые «дополнительные» или «потенциальные» (возможные) клинические критерии несостоятельности, которые могу усилить подозрение врача на несостоятельность казалось бы «нормального» миометрия. При их выявлении в сочетании с данными гистероскопии, биопсии, МРТ, необходимо склонить диагноз в сторону несостоятельности и решить вопрос об оперативном лечении.

Таблица 4. Потенциальные клинические критерии несостоятельности.

Анамнестические данные:

Биопсия:

Патология послеродового периода (субинволюция матки, кровотечения, послеродовый метроэндометрит).

Указания на повторные выскабливания после оперативных родов.

Перенесенные половые инфекции.

Перенесенные эпизоды «необъяснимой» лихорадки, ознобов после родов.

Микроскопическая картина метроэндометрита.

Гранулемы инородных тел.

Очаги эндометриоидных гетеротопий.

Таким образом, резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение – не всегда кесарево сечение».

Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина "неизмененного" (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.

Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).

Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия – предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.

Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования беременности).

Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.

Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.

Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.

Литература

  1. Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N 6.
  2. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна // Российский Вестник Акуш. Гинекол. 2009. N 5.
  3. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. N 4.
  4. Репродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998
  5. Гинекология: национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007
  6. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004
Читайте также:  Сафоцид профилактика зппп

Ультразвуковая оценка рубца на матке

Эту статью я написал скорее для врачей и для самого себя в попытке разобраться в этом вопросе.

Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке важное значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от характера заживления рубец может считаться полноценным, или состоятельным, и неполноценным, или несостоятельным.
‎Формирование неполноценного рубца на матке является хоть и не частым, но опасным последствием родов путём операции кесарево сечение, которое может стать причиной осложнений в последующие беременности. Эти осложнения могут включать: беременность в рубце на матке; приращение плаценты; расхождение или разрыв рубца.
‎На сегодняшний день существует неопределенность в отношении факторов, которые приводят к формированию неполноценного рубца и в отношении того, как распознать такой рубец.

В последние годы было проведено немало исследований с использованием ультразвука, которые описывают рубцы как неудовлетворительно, или плохо, неполно или неадекватно зажившие, но при этом совсем немного данных, чтобы связать морфологию рубца с функциональной целостностью нижнего сегмента матки.
Используется различная терминология, методы оценки и, как следствие, регистрируются различные результаты, однако до сих пор не существует консенсуса относительно распространенности, клинического значения и наиболее подходящего метода для оценки рубцов на матке.

Учитывая рост количества родов путём операции кесарево сечение (КС), становится все более важной разработка единого стандарта, который поможет выявить женщин с высоким риском осложнений, связанных с рубцом после КС.

Состоятельный рубец на матке — одно из главных условий консервативного ведения родов у строго отобранной группы женщин, перенесших кесарево сечение и реконструктивно-пластические операции на матке. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному состоянию миометрия нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение частоты развития акушерских и перинатальных осложнений.

С другой стороны, на сегодняшний день не достаточно исследований, позволяющих прийти к пониманию, может ли визуальная оценка рубца с помощью УЗИ рассказать нам что-нибудь о его состоятельности.
Это не значит, что специалисты УЗД расписались в собственной беспомощности. Многое уже сделано в этом направлении.

Но прежде, чем обсуждать ультразвуковые особенности оценки рубца на матке, давайте разберёмся, а что собственно мы должны/хотим увидеть?
Мне казалось, что лучше всего о полноценности и неполноценности рубца нам может рассказать гистологическое исследование.

Морфологическая характеристика заживления рассеченной стенки матки

При изучении характера восстановительного процесса в матке после миомэктомии, резекции двурогой матки, перфорации её и кесарева сечения было показано, что заживление рассеченной стенки матки может происходить путем как субституции (неполноценная регенерация), так и реституции (полноценная регенерация). При последнем виде заживления рубец в месте повреждения не выявляется.

Результаты экспериментальных исследований показывают, что в месте разреза тела матки через 1 сутки происходит слипание краев раны за счет фрагментов коллагеновых пучков, нитей фибрина, содержащих эритроциты, лейкоциты, лаброциты (тучные клетки), макрофаги, полибласты. В начале регенерации миометрия происходит размножение миоцитов и новообразование лимфатических и кровеносных сосудов. В стенках последних на 5—7-е сутки появляются эластические волокна, а фибробласты начинают продуцировать коллаген. К 20-му дню завершается врастание миоцитов в поврежденную область и восстанавливается аргирофильный каркас миометрия.

При неполноценном восстановительном процессе в гистологических препаратах среди участков миометрия нормального строения обнаруживали выраженные разрастания гиалинизированной ткани, среди которых располагались пласты атрофированных мышечных волокон. Отмечена также выраженная дезорганизация соединительной ткани: очаговый отек и разволокнение её, особенно вокруг сосудов, отек сосудистой стенки, ее значительный очаговый склероз и деформация.
Проведенные гистохимические исследования подтверждали прогрессирующий склероз соединительной ткани. Склеротические процессы выявляли также в прилежащих к рубцу тканях.

В работах многих авторов было убедительно показано, что на характер заживления рассеченной стенки матки влияет большое число факторов: состояние организма беременной перед родами, характер микрофлоры генитального тракта, длительный безводный промежуток, локализация разреза на матке и методика его ушивания, использованный шовный материал, продолжительность оперативного вмешательства, степень кровопотери и адекватность ее восполнения, проведенная в послеоперационном периоде инфузионно-трансфузионная и профилактическая антибактериальная терапия, послеоперационные гнойно-септические заболевания. Некоторые акушерские осложнения и экстрагенитальные заболевания (тяжелые формы гестозов, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия, хронические инфекции) приводят к развитию вторичного иммунодефицита, в условиях которого происходит неполноценная репарация рассеченной стенки матки.

При осложненном течении послеоперационного периода существенно ухудшается заживление рассеченной стенки матки, отмечается замещение гладкомышечных клеток пучками грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани. В миоцитах выявляются признаки дистрофии. Установлены выраженные изменения сосудистой системы на участках бывшего повреждения миометрия: новообразованные кровеносные сосуды мелкого калибра с тонкими ломкими стенками (нередко отмечались экстравазаты).
Эластические волокна обнаруживали в небольшом количестве, нередко они были фрагментированными. В наиболее тяжелых случаях в месте бывшего повреждения передней стенки матки обнаруживали соединительнотканную пластинку, состоявшую из грубой волокнистой соединительной ткани с коллагеновыми волокнами, кровеносные сосуды и миоциты на данном участке отсутствовали.

В работах ряда исследователей установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде в рубце могут прогрессировать склеротические процессы: мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, деструкция и распад коллагеновых волокон на белковую и полисахаридную составные части. Вследствие этого врастающие в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии, т.е. происходит демускуляризация рубца. Все это свидетельствует о прогрессирующей неполноценности заживления данного разреза матки.

Следует уточнить, что клиницисты и морфологи вкладывают разный смысл в понятие «рубец на матке». В клиническом аспекте этим термином обозначают ситуацию, которая возникает у женщин после кесарева сечения или реконструктивно-пластических операций независимо от характера заживления рассеченной стенки матки.
Как я уже говорил, заживление разреза матки может происходить в виде полной (реституции) и неполной (субституции) регенерации. Именно при последнем варианте репарации рассеченной стенки матки речь может идти о наличии морфологического понятия «рубец на матке», т.е. в случае гистологического обнаружения выраженного разрастания гиалинизированной или фиброзной ткани.

Ну вот, казалось бы, и всё понятно!

Если заживление разреза матки произошло по типу реституции, то во время УЗИ рубец будет либо невидим, либо плохо различим на фоне неизменённого миометрия, и такой рубец следует считать полноценным. Если же область рубца явно выделяется за счёт своей гипер или гипоэхогенности, неоднородности по эхоструктуре и толщине, то значит, заживление тканей шло по типу субституции, и такой рубец следует считать неполноценным.

Проблема заключается в том, что при таком подходе подавляющее большинство женщин с рубцом на матке увидит заключение «НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫЙ РУБЕЦ НА МАТКЕ!» со всеми вытекающими последствиями в виде «Какой ужас. Вам вообще нельзя было беременеть, а эту беременность лучше прервать. За этим нужно ежедневно следить. Это очень опасно. »

Там где тонко, там и рвётся

Помимо эхоструктуры рубца, можно оценивать его толщину. И если рубец тонкий, то считать его несостоятельным. Но тут мнения учёных тоже расходятся. Когда измерять (до беременности, на раннем сроке, перед родами), как измерять (трансабдоминально, трансвагинально, с использованием метода гидросонографии), какую толщину считать границей между нормой и ненормой?

По данным проведенного клинико-морфологического анализа под руководством А.Н. Стрижакова и В.А. Лебедева (материал для исследования получали во время повторных операций кесарево сечение):
Полноценным следует считать нижний сегмент матки при:
• его толщине не менее 4—5 мм;
• четко определяемом слое миометрия по всей длине бывшего разреза на матке;
• отсутствии локальных истончений в этой области.
К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:
• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;
• наличие в ней рубцовых изменений по всей длине или локальных.

Исследование Rozenberg показало, что на сроке 36-38 недель беременности толщина миометрия в области нижнего сегмента ≥3,5мм говорит о высокой (99.3%) безопасности вагинальных родов. Толщина истмуса Методика оценки рубца на матке:

В целом, существует три слоя, которые могут быть идентифицированы в области нижнего сегмента матки во время беременности, используя B-режим: хориоамниотическая мембрана с децидуальным эндометрием; мышечный слой; пузырно-маточная складка.
При проведении операции КС поперечный разрез производится на 2-3см ниже верхнего края пузырно-маточной складки, а в случае экстренного КС при полном открытии, разрез часто смещается гораздо ниже, к внутреннему зеву.
Рубец обычно хорошо определятся вне беременности и в первом триместре беременности, чаще как гипо или, реже, гиперэхогенная линия на передней стенке нижнего сегмента, лежащая между пузырно-маточной складкой и внутренним зевом шейки матки.

Большинство исследователей предлагают измерять только мышечный слой, используя термин Толщина Остаточного Миометрия (ТОМ).

Есть работы, посвящённые оценке «ниши» под рубцом, или «дефект рубца», как её ещё называют.

Считается, что если глубина «ниши/дефекта» более 50% по отношению к ТОМ, то риск осложнений со стороны рубца во время беременности и родов повышен.

И так, отправляя беременную женщину на УЗИ рубца на матке, акушер-гинеколог должен понимать, что:

УЗИ в данном вопросе является лишь вспомогательным методом обследования, позволяющим выявить группу женщин, у которых риск осложнений, связанных с рубцом выше, чем у большинства.

Читайте также:  Пульсирует справа от пупка

Исследование рубца более объективно вне беременности и в первом триместре беременности. Адекватно оценить толщину рубца в конце второго – третьем триместре, тем более на всём его протяжении очень часто не представляется возможным.

Решение о возможности ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке принимается акушером-гинекологом в родильном доме в сроке близком к доношенному на основании целого ряда данных анамнеза и клинико-лабораторных обследований, а не на основании измеренной с помощью УЗИ в каком-то месте толщины нижнего сегмента матки.

Если вопрос о самопроизвольных родах не стоит, то динамическое УЗИ рубца на матке во 2-3 триместрах не целесообразно, так как, во-первых, до сих пор нет понимания того, может ли визуальная оценка рубца с помощью УЗИ рассказать нам что-нибудь о его состоятельности, а во-вторых, даже угрожающий разрыв матки по рубцу сопровождается определенным симптомокомплексом (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, мигрирующие в нижние отделы, боли в пояснице, по типу почечной колики, прогрессирующее паническое состояния, чувство жара, тахикардия, снижение АД, нарастающая локальная болезненность в надлобковой области). В приказе № 572н, приложение 5, есть пункт "УЗ-контроль состояния рубца", но регламента каким образом это делать или как часто контролировать, на законодательном уровне, не существует, поэтому давайте не будем сами себе создавать проблемы и перекладывать ответственность.

УЗ оценка состояния рубца после консервативной миомэктомии невозможна.

Врачам УЗД в заключении следует избегать оценки состоятельности или несостоятельности рубца на матке, а правильнее говорить о том, что "Риск разрыва матки по рубцу при беременности и в родах повышен".

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — М.И. Кесова, О.В. Болотова, Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе

Важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства является сохранение и укрепление здоровья населения [15]. Сложившиеся в обществе тенденции низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие – предопределяют особенности современного акушерства. К последним относится значительный рост абдоминального родоразрешения, обусловленный расширением показаний к операции, среди которых приоритетными являются относительные в интересах плода. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению [14,16]. По мнению ряда исследователей, рост частоты данной операции более 16% существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность [13,16]. С этих позиций перспективным представляется изучение возможностей родоразрешения через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе. Возможность прогнозирования несостоятельности миометрия в области рубца позволит выделять пациенток группы высокого риска по возникновению осложнений в родах и дифференцированно подходить к выбору рационального метода родоразрешения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — М.И. Кесова, О.В. Болотова, Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе

PROGNOSTIC CRITERIA OF THE CESAREAN SCAR STATUS APPRAISAL

Up to 80% of the women with previous cesarean section can have vaginal delivery. The assessment of the risk of defects of the scarred uterus is an actual issue. Taking into consideration all data about the correlation between Connective tissue dysplasia and the reparative processes in the organism as a whole, including the uterus, the study of the molecular-genetic predictors of the cesarean scar rupture and dehiscence risk seems to be perspective. From these positions perspective is demostrated the study of possibilities of vaginal delivery after operative delivery in anamnesis. The possibility of lacks myometrys prognosis in the scarps place allow us to detach the patients of high risk groups possibly having complications during the labour and differently find out the alternative of the rational deliverys method.

Текст научной работы на тему «Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения»

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

М.И. Кесова, О.В. Болотова, Н.Е. Кан, Н.В. Орджоникидзе

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Ул. Академика Опарина,4, 117997, Москва, Россия

Важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства является сохранение и укрепление здоровья населения [15]. Сложившиеся в обществе тенденции – низкая рождаемость, малодетные семьи, экологическое неблагополучие – предопределяют особенности современного акушерства. К последним относится значительный рост абдоминального родоразрешения, обусловленный расширением показаний к операции, среди которых приоритетными являются относительные – в интересах плода. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15-16%, достигая 30-40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению [14,16]. По мнению ряда исследователей, рост частоты данной операции более 16% существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность [13,16]. С этих позиций перспективным представляется изучение возможностей родоразрешения через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе.

Возможность прогнозирования несостоятельности миометрия в области рубца позволит выделять пациенток группы высокого риска по возникновению осложнений в родах и дифференцированно подходить к выбору рационального метода родоразрешения.

Анализ структуры показаний к абдоминальному родоразрешению выявил увеличение удельного веса экстрагенитальной патологии (эндокринные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, патология почек, органов зрения и др.), превалирование пациенток, страдающих бесплодием, нарушениями менструальной функции, с миомой матки, а также возрастных первородящих и беременных после экстракорпорального оплодотворения, реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. Однако увеличение частоты абдоминального родоразрешения, а также проведение органосохраняющих операций на матке создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [10, 16].

В настоящее время рубец на матке имеется у 4-8% беременных и рожениц, и каждое пятое и даже третье кесарево сечение является повторным. Согласно данным В.И.Краснопольского и Л.С. Логутовой, в среднем около 30% женщин после абдоминального родоразрешения планируют в будущем иметь детей [10].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Кроме того, материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути [10]. Частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении составляет 20,5%, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз [5].

Ввиду роста частоты кесарева сечения и, как следствия, его осложнений, важным является поиск резервов снижения частоты абдоминального

родоразрешения. С этих позиций перспективным представляется изучение возможностей родоразрешения через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе.

По данным отечественных и зарубежных ученых, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, 40-80% этих женщин могут рожать самостоятельно [2, 16, 17].

Значимой проблемой кесарева сечения является вопрос репарации тканей матки, определяющей состоятельность рубца. Течение процессов заживления определяется большим числом факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, иммунный статус, техника оперативного вмешательства и используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, особенности течения послеоперационного периода, а также период, прошедший до наступления последующей беременности [3]. Внутриматочные вмешательства, воспалительные заболевания гениталий, интра- и послеоперационные осложнения в 1,5 раза повышают риск формирования неполноценного рубца на матке. По мнению большинства авторов, наличие продольного (корпорального) разреза на матке сопровождается его несостоятельностью почти в 100% случаев. Неблагоприятными факторами также следует считать наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки, а также после удаления множественных миоматозных узлов [2].

В настоящее время в литературе описаны разнообразные методы определения состоятельности рубца на матке. Основным методом диагностики рубца на матке при беременности является ультразвуковое исследование. Разработке критериев состоятельности рубца на матке с помощью эхоскопии посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов [11]. Принято считать, что толщина стенки матки при доношенном сроке беременности (36-40 недель) в области рубца в среднем составляет от 3 до 5 мм, что расценивается как признак его состоятельности. У 20% беременных толщина стенки матки в проекции рубца превышает 6 мм, что, согласно исследованиям Л.С. Логутовой [11] и Р.И. Габидуллиной [3], соответствует грубым соединительно-тканным рубцам.

В то же время, по мнению многих исследователей, наиболее информативными критериями состоятельности рубца на матке является сочетание УЗИ и допплерометрии. При этом оцениваются структура миометрия, равномерность толщины рубца и его однородность, наличие участков высокой акустической плотности и степень васкуляризации маточного сегмента. Следует отметить, что частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов составляет соответственно 12,1% и 7,6% [5]. Рядом авторов предлагается с целью повышения точности диагностики использовать биконтрастную эхоскопию, включающую дополнительное контрастирование стенок полости матки [11].

Кесова М.И. и др. Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева.

Интерес также представляют современные методы цитологического исследования с определением уровней общего белка и иммуноглобулинов классов G, М и А в аспиратах из полости матки в послеродовом периоде в динамике на 3-й и 7-й дни. Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют об отклонениях в физиологическом алгоритме заживления раны при повторных операциях. Однако к недостаткам данного способа следует отнести низкую точность прогнозирования фазы заживления раны на матке, которая может быть нарушена при изменении показателей иммунологического статуса организма и при выраженной вирулентности инфекции в области раневой поверхности. Данный способ в большей степени отражает отсутствие или наличие воспаления, степень его выраженности, а не характер заживления, так как при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, что затрудняет наблюдение последовательности стадий заживления. Кроме того, данный способ требует неоднократного забора материала из полости матки, что повышает риск повторного инфицирования полости матки [9]. Д.Б. Азанова и соавт. предложили методику трансабдоминальной трансвезикальной биопсии миометрия в области рубца на матке до наступления повторной беременности с последующим гистологическим и иммуногистохимическим анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани. По мнению авторов, данный метод дает возможность объективной оценки процессов заживления рубца на матке и имеет несомненную прогностическую ценность [1].

Читайте также:  Кольпоперинеолеваторопластика ход операции

Однако анатомически и морфологически состоятельные рубцы на матке в процессе самопроизвольных родов могут оказаться функционально неполноценными [4]. В связи с вышесказанным, актуальным является поиск критериев прогнозирования состоятельности рубца в родах.

В экспериментальных исследованиях при изучении тканей матки крыс было показано, что у животных с рубцом на матке при каждой последующей беременности и естественной родовой деятельности происходит повреждение не самого рубца, а его границы с миометрием. На это указывают наличие кровоизлияний и явлений лимфостаза, большее число лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эритроцитов в пограничных структурах между рубцом и миометрием у животных после первых и вторых родов. Вместе с тем морфологическая структура тканей матки крыс после каждых родов, в том числе рубец и его граница с миометрием, практически полностью восстанавливаются к следующему естественному родоразрешению. Разрывы тканей не суммируются, а возникают вновь во время очередных родов и далее постепенно регенерируют. Если ткани рубца на матке и его границы с миометрием были состоятельны в процессе одних родов, то они будут состоятельными и при последующих беременностях и родоразрешениях через естественные родовые пути [5, 12]. Таким образом, по-видимому, одним из основополагающих факторов, определяющих состояние рубца на матке, является морфофункциональное состояние миометрия.

На современном этапе большой интерес представляют генетические

аспекты заживления рубца на матке. Исследования, проведенные Р.М. Казарян, выявили генетическую детерминированность его состояния. Последняя выражалась в состоятельности рубца у большинства (51,8%) гетерозиготных женщин AIAII и его несостоятельности – при гомозиготном варианте гена GPIII6 AIAI (76,7%). Как известно, ген GPIII6 контролирует синтез Ь3 субъединицы интегриновых рецепторов и представлен двумя аллельными формами: PLA1 и PLA2. Было показано, что гистологически состоятельность рубца выражалась в превалировании мышечных пучков над фиброзными (4:1), хорошей васкуляризации, незначительном включении участков гиалиноза и склероза. Несостоятельность же рубца в большинстве (60%) случаев была представлена непосредственно рубцовой тканью. Проведение иммуногистохимических исследований рубцовой ткани установило нарушение пролиферативной активности гладкомышечных клеток в виде изменения реакции на белок Ki-67 и высокой экспрессии белка р53 (20%), отражающее неадекватность процессов апоптоза и репарации в гладкомышечной ткани при несостоятельности рубца на матке. Кроме этого, гистохимические исследования свидетельствовуют о низком количестве гликогена и гликозаминогликанов, что указывает на наличие значительных функциональных нарушений в миометрии нижнего сегмента [7].

В последние годы все большее значение в развитии патологических состояний и заболеваний отводится дисплазии соединительной ткани (ДСТ), представляющей собой многоуровневый процесс, связанный как с количественными, так и с качественными изменениями основных ее структур. В настоящее время под термином «дисплазия соединительной ткани» понимают группу генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, с развитием аномалии тканевой структуры в виде уменьшения содержания отдельных видов коллагена или нарушения их соотношения [6].

Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы, несомненно, отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода. В свою очередь, изменения, происходящие в организме беременной женщины, приводят к декомпенсации клинически явных или скрытых проявлений врожденной "слабости" соединительной ткани [8]. Возможно, дисплазия соединительной ткани оказывает влияние на процессы репарации в организме в целом и в матке в том числе.

Установлено, что наследственные коллагенопатии связаны с мутациями в генах, ответственных за формирование первичной структуры коллагена, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена, процессе фибриллогенеза, образовании коллагеновых волокон. В литературе имеются данные, позволяющие считать, что в основе клинической формы ДСТ может лежать множество молекулярных дефектов или

Кесова М.И. и др. Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева.

количественных изменений в образовании полноценных компонентов соединительной ткани и ферментов, участвующих в их биосинтезе и фибриллогенезе. Так, изучено более 100 мутаций в гене CoL I62, 7 q21.3-q22 и более 20 мутаций CoL Шб1-12 q-24.3-q31, приводящих к аневризме крупных сосудов, пролапсу сердечных клапанов. Рядом авторов описана взаимосвязь мутации в гене CoL Шб 1-2 q31 с предрасположенностью к разрывам сосудов и кровотечениям. Мутации в генах коллагена V типа (CoL V61-9 q-34.2-q34.3 и CoL Vб2-2q-31) способствуют формированию несостоятельного рубца, проявлениям варикозной болезни и пролапса митрального клапана [6].

Учитывая вышесказанное, перспективным представляется проведение работ по изучению взаимосвязи полиморфизма генов ДСТ с морфологической и функциональной характеристикой миометрия, а также особенностями формирования рубца. Возможность прогнозирования несостоятельности миометрия в области рубца позволит выделять пациенток группы высокого риска по возникновению осложнений в родах и дифференцированно подходить к выбору рационального метода родоразрешения.

[1] Азанова Д.Б., Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф. и др. // Акт. вопр. акуш. и гин. – 2001 – 2002. – Т1. – №1. – С. 118-119.

[2] Ананьев В.А., Побединский Н.М. // Росс. вестн. акуш. – гин. – 2003. – №1. – С. 53-55.

[3] Габидуллина Р.И. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. – Казань, 2004.

[4] Гаспарян Н.Д., Краснопольский В.И. // Росс. вестн. акуш. – гин. – 2001. – №2. – С. 4- 7.

[5] Густоварова Т.А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2007.

[6] Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. – СПб., 2000. 297с.

[7] Казарян Р.М. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 2008.

[8] Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. // Терап. архив. – 2004. – №11. – С.80-83.

[9] Крамарский Д.А., Кулинич С.И., Дудакова В.Н. и др. // Росс. вестн. акуш. гин. – 2003. -Т3. – № 1. -С. 49-52.

[10] Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. – М., 2005.

[11] Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1996.

[12] Моторина Ю.П. Структурная характеристика матки крыс, рубца миометрия и подвздошных лимфатических узлов после повторных родов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. – Новосибирск., 2007.

[13] Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. // Акуш. и гин. – 2007. – № 2. -С. 3-8.

[14] Серов В.Н. // Русс. мед. журн. – 2004. – Т. 12. – № 13. – С. 749-751.

[15] Сухих Г.Т., Адамян Л.В. // Материалы IX Всероссийского Научного Форума «Мать и Дитя». – М., 2007.

[16] Чернуха Е.А. // Акуш. и гин. – 2005. – №5. – С. 8-12.

[17] Flamm B.L. // Best Pract. Res. Clin. Obstetr. Gynecol. – 2001. – Vol. 15. – № 1. – P. 81-82.

BecTHHK Py^H, cepua Медицина, 2009, № 5

PROGNOSTIC CRITERIA OF THE CESAREAN SCAR STATUS

M. I. Kesova, O. V. Bolotova, N. Y. Kan, N. V. Ordjonikidze

The Research Centre for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named by V. I. Kulakov

Akademika Oparina str, 4, 117997, Moscow, Russia

Up to 80% of the women with previous cesarean section can have vaginal delivery. The assessment of the risk of defects of the scarred uterus is an actual issue. Taking into consideration all data about the correlation between Connective tissue dysplasia and the reparative processes in the organism as a whole, including the uterus, the study of the molecular-genetic predictors of the cesarean scar rupture and dehiscence risk seems to be perspective. From these positions perspective is demostrated the study of possibilities of vaginal delivery after operative delivery in anamnesis.

The possibility of lacks myometrys prognosis in the scarps place allow us to detach the patients of high risk groups possibly having complications during the labour and differently find out the alternative of the rational deliverys method.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector