Ниша в рубце

В научной литературе, а также на научно-практических конференциях высокого уровня акушерско-гинекологического профиля в последние два десятилетия с каждым годом все больше внимания стало уделяться такой проблеме, как ниша в шве после кесарева сечения, или истмоцеле. Ее частота после абдоминального родоразрешения (кесарева сечения) в соответствии с различными данными составляет 25-80%.

Определение понятия и причины патологии

Общепринятого определения понятия «ниша» с описанием различных характеристик, включая размеры и форму, не существует. Она представляет собой значительный дефект в области передней стенки матки на участке послеоперационного рубца, сформировавшегося после кесарева сечения, имеющий вид треугольника или мешка (реже), заполненного жидкостью.

При проведении ультразвукового или гистероскопического исследования наличие «ниши» является одним из основных признаков, позволяющих диагностировать несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Картина ультразвукового исследования в данном случае представляется в качестве деформации полости матки в виде конусовидной ниши в области рубца по ее передней стенке. Глубина дефекта, обусловленного расхождением тканей, в первую очередь миометрия, составляет от 5 до 10 мм и больше, при этом вершина конуса может достигать наружного контура стенки.

Гистероскопические признаки истмоцеле — это неполный дефект мышечного слоя стенки матки со стороны ее полости, имеющий вид углубления («ниша») в проекции послеоперационного рубца, сопровождающийся истончением нижнего сегмента матки до 2 мм и меньше. Истончение напоминает воронкообразное втяжение различной глубины и величины. Оно всегда, как правило, прикрыто пузырно-маточной складкой и задней стенкой мочевого пузыря.

Рост интереса специалистов к проблемам, связанным с рубцом на стенке матки и его ранней диагностикой, объясняется изменившейся в последние десятилетия акушерской тактикой, которая заключается в значительном росте частоты хирургического родоразрешения путем кесарева сечения. Так, например, частота его ежегодного роста в Российской Федерации составляет в среднем 1%.

Даже физиологическое течение послеродового периода, особенно в случаях наличия факторов риска, является благоприятным условием для возникновения осложнений инфекционного характера. Для сравнения: если эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) после нормально протекающих естественным путем родов встречается с частотой у 5% женщин, то после кесарева сечения — в среднем у 15%.

В соответствии с данными мировой научной литературы, кесарево сечение применяется у каждой четвертой беременной, а у каждой пятой из числа оперированных пациенток отмечены осложнения в послеоперационном периоде. Такие данные статистики объясняются тем, что сам послеоперационный период представляет собой дополнительный значимый фактор риска вследствие наличия деструктивных изменений тканей, развития их ишемии и отека в области послеоперационного шва, наличия множественных микроскопических гематом, инородных тел (шовный материал) и т. д.

Итак, образование ниши на рубце после проведения кесарева сечения, как главного признака формирования несостоятельности этого рубца, происходит по следующим основным причинам, которые вполне можно определить даже по истечении некоторого времени:

  1. Эндометрит — наиболее распространенная и частая причина.
  2. Погрешности в проведении операционного вмешательства, связанные с ошибочной хирургической тактикой или явными техническими сложностями различного характера, например, трудности выведения головки плода, затруднения в процессе остановки кровотечения, разрывы нижнего маточного сегмента, необходимость наложения дополнительных швов и другие.

Наиболее частыми причинами формирования ниши, входящими во вторую группу, относятся:

  1. Осуществление разреза при кесаревом сечении в области границы истонченного нижнего сегмента. При этом части раны значительно различаются по толщине — одна толще другой в несколько раз.
  2. Применение для наложения швов длительно рассасывающихся нитей.
  3. Избыточное затягивание последних, а также применение шва Ревердена и др., вызывающих ишемию тканей.
  4. Наложение швов с захватом эндометрия, например, однорядного шва с захлестом, захватывающего эндометрий.

К факторам риска развития несостоятельного рубца на матке и, соответственно, ниши относятся:

  1. Повторные операции абдоминального родоразрешения.
  2. Наличие в акушерско-гинекологическом анамнезе женщины таких воспалительных процессов, как раневая инфекция после бывших ранее родов, мастит, эндометрит после родов или абортов, аднексит острый или хронический, бесплодие.
  3. Наличие в период беременности острой или обострения какой-либо хронической экстрагенитальной патологии воспалительного характера. Особенное значение в этом плане придается воспалительным процессам дыхательной системы (бронхи и легкие).
  4. Анемия в период беременности, а также патологическая кровопотеря во время операции.
  5. Длительное время проведения операции.
  6. Плацентарное предлежание в области разреза (при проведении кесарева сечения).
  7. Проведение шеечного или «низкого» абдоминальное родоразрешения при истонченном нижнем маточном сегменте у женщин, имеющих анатомически узкий таз.
  8. Экстренное проведение оперативного вмешательства, которое обусловленное, как правило, развитием острой гипоксии плода или преждевременной отслойкой плаценты.
  9. Ушивание раны на матке непрерывным швом.
  10. Грубые ручные приемы выведения в рану головки плода, а также применение метода Гусакова Л. А., который заключается в проведении при кесаревом сечении поперечного разреза в нижнем маточном сегменте с последующим расширением разреза тупым способом, что является причинами кровоизлияний и тромбозов и благоприятным условием для инфицирования и т. д.
Читайте также:  Метаплазированные клетки с репаративными изменениями

Симптоматика и возможности диагностики

Механизмы развития «ниши» изучены не окончательно, но считается, что в их формировании принимают участие различные причины. К таковым относятся плохое отторжение во время менструаций функционального эндометриального слоя на участке дефекта, задержка менструального содержимого и жидкости, наличие микрополипов в образовавшейся в нише складке слизистой оболочки, разрастание фиброзной ткани, развитие ятрогенного аденомиоза в нише.

Эти и другие факторы, а также их сочетание не только создают благоприятные условия для хронического течения воспалительного процесса, но и стимулируют патологическую сократительную активность матки, что приводит к возникновению болей и даже к развитию хронической тазовой боли.

Кроме того, накопление крови и жидкости в области истмоцеле в стенке матки приводит к нарушению уникальной среды ее полости, а это, в свою очередь, — к нарушению качества и транспортировки спермы, а также к нарушению процесса эмбриональной имплантации.

Таким образом, истмоцеле проявляется, преимущественно, следующими симптомами:

  1. Кровомазанием в течение длительного времени после окончания менструации (наиболее характерное нарушение), обильными выделениями крови во время менструаций, аномальными маточными кровотечениями.
  2. Тазовыми болями, иногда настолько сильными, что приходится осуществлять диагностическую лапароскопию или ошибочное хирургическое вмешательство.
  3. Вторичным бесплодием, особенно при больших размерах ниши, содержащей жидкость.
  4. Внематочной беременностью в результате развития плода в нише (в рубце). Эта патология встречается редко, но и диагностируется достаточно редко, что приводит к профузным кровотечениям и угрозе жизни.
  5. Прорастанием при последующей беременности плацентарной ткани глубоко в миометрий, иногда до серозного слоя или даже врастание ее в соседние с маткой органы, что опасно не только гипоксией плода, профузным кровотечением, но и необходимостью в проведении экстренной гистерэктомии.

Основой диагностики являются тщательно собранный акушерско-гинекологический анамнез, проведение трансвагинального ультразвукового исследования и гистероскопии, значительно реже — соногистерографии, магниторезонансной томографии, гистеросальпингографии. Наиболее качественным является обследование, проведенное непосредственно после окончания менструации.

Чаще всего ниши являются случайной находкой, не требующей коррекции, если они не сопровождаются полным расхождением тканей, то есть полной несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения. Однако у немалой части женщин эта патология приводит к достаточно значительным страданиям. Некоторыми авторами сочетание вышеперечисленных симптомов с выявленной нишей расценивается как «синдром рубца после кесарева сечения». Что делать в этих случаях?

Принципы лечения и профилактики

Выбор варианта лечебной тактики зависит от характера несостоятельности рубца, наличия сопутствующего эндометрита и его тяжести, выраженности симптоматики, необходимости сохранения фертильности и органа в целом.

В соответствии с этими характеристиками может быть выбран один из следующих методов лечения:

  1. Консервативное медикаментозное лечение. Оно заключается в применении комбинированных оральных контрацептивных препаратов, которые являются высокоэффективными при аномальных маточных кровотечениях, умеренно эффективными в лечении тазовых болей и вообще неэффективными при применении в целях лечения вторичного бесплодия.
  2. Различные варианты органосберегающих хирургических технологий.
  3. Радикальный хирургический метод, заключающийся в гистерэктомии. Однако он не применим для молодых женщин и женщин, не желающих проводить удаления органа.

В числе органосберегающих технологий рассматриваются следующие варианты:

  • консервативно-хирургический;
  • непосредственно органосберегающий хирургический.

Консервативно-хирургический метод

Хирургическим компонентом первого варианта является лечебно-диагностическая, иногда повторная, гистероскопия, с помощью которой проводится удаление оставшихся лигатур и патологических тканей из полости матки, промывание ее антисептическими растворами с последующим дренированием и активной аспирацией. Методика применяется, в основном, в целях лечения эндометрита при нише, но при условии, что толщина мышечной оболочки над верхней точкой ниши составляет не меньше 3 мм. Применение этой методики в целях лечения болей и бесплодия малоэффективно.

Органосберегающий хирургический вариант

Заключается в резекции ниши, то есть в иссечении дефекта рубца и наложении вторичных швов гистероскопическим (влагалищным) или лапароскопическим методом. Последний значительно эффективнее влагалищного в плане проведения терапии болевого синдрома и восстановления фертильности.

Этот вариант применим только при условии предварительного проведения лечения консервативно-хирургическим способом. То есть, лечение с использованием этого варианта возможно после купирования острого воспалительного процесса в эндометрии и при сохранении выраженного дефекта в области послеоперационного рубца в стенке матки, представляющего собой реальную опасность в плане ее разрыва при следующей беременности.

Говоря о профилактике несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения (и, соответственно, профилактике истмоцеле), имеется ввиду следующее:

  • Задачи гинеколога женской консультации
Читайте также:  Стимуляция летрозолом отзывы

Полноценная подготовки к зачатию и беременности, особенно в части профилактики развития эндометрита. С этой целью необходимо проведение полноценной санации очагов хронической инфекции, освобождение организма от инфекционных возбудителей, передающихся половым путем, правильное и внимательное отношение гинеколога к ведению беременности, своевременная и адекватная терапия внутриутробной инфекции.

  • Акушерская тактика в роддоме

Строгая мотивация проведения кесарева сечения в целях разумного снижения частоты этих операций, применение оперативных техник абдоминального родоразрешения, позволяющих свести травматические повреждения тканей и кровопотерь к минимуму, использование таких методик ушивания стенки матки, которые позволяют значительно уменьшить риски формирования ниши.

Кроме того, в роддоме должны применяться рекомендуемые стандарты профилактики и лечения антибиотиками, активные лечебно-диагностические методы у женщин с осложнениями послеоперационного или/и послеродового периода. Для улучшения качества диагностики при последующем наблюдении в женской консультации все нюансы проведения кесарева сечения и послеоперационного периода должны быть отражены в выдаваемом при выписке из роддома документе.

По возможности дольше сохранять грудное кормление, проводить профилактику обострений эндометрита, особенно во время восстановления менструального цикла.

Таким образом, лечение женщин с нишей, то есть с несостоятельностью рубца на матке после абдоминального родоразрешения, основано на полноценной и ранней диагностике и адекватно-активной тактике хирургического лечения, что позволяет в среднем у 87% женщин даже с тяжелыми осложнениями пуэрперального периода сохранить возможность зачатия и вынашивания без каких-либо серьезных осложнений.

Содержание:

С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как "ниши" в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле.

Что же такое "ниша"?

Нет стандартного определения дефекта, которое полностью бы описывало его размеры, глубину и другие характеристики. Ниша – это выраженный дефект в месте расположения рубца после кесарева сечения. Дефект проявляется в виде заполненной жидкостью аномалии в передней стенке матки в месте предыдущего кесарева сечения. Ниша чаще всего имеет вид треугольника, иногда "мешка" вплоть до несостоятельности рубца, когда разошлась вся толщина стенки матки и "ниша" прикрыта пузырно-маточной складкой.

Откуда берется ниша?

Не нужно смотреть в воду, чтобы связать повышение значимости проблемы ниш с повышением частоты кесаревых сечений. Некоторые считают, что отдельное "спасибо" нужно сказать методике с однорядным швом на матке. Но, последнее спорно. Бесспорно одно – для возникновения ниши необходимо кесарево сечение в анамнезе. Частота "ниш" после кесарева сечения по разным данным колеблется от 25 до 80%. Видимо, ниши бывают чаще, когда разрез производится по верхней границе истонченного нижнего сегмента, когда одна часть раны тонкая, а вторая в несколько раз толще. Вторая причина – использование длительно рассасывающегося шовного материала.Третья предполагаемая причина – чрезмерное затягивание нитей и применение ишемизирующей методики ушивания (шов Ревердена и прочее). Еще говорят о том, что риск значимой ниши больше, когда захватывают эндометрий. Хужший вариант – однорядный шов с захлестом, захватывающий эндометрий.

Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.

Почему ниша может вызывать симптомы?

Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся "складке эндометрия" часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.

Считается, что вторичное бесплодие может возникать из-за накопленная жидкости и крови, что нарушает уникальную среду в полости матки, транспортировку спермы, ее качество и имплантацию эмбрионов. Существенное накопление жидкости приводит к отменам циклов переноса эмбрионов. .

Какие проявления ниш (истмоцеле)?

Уверен, что не ошибусь, если скажу, что большинство ниш – случайная находка и скорее не требуют коррекции (если это не полное расхождение). Но, у части женщин ниши вызывают массу неприятностей.

Читайте также:  Какие выделения по дням цикла

К ним относятся:

  • Аномальные маточны кровотечения, иногда обильные менструации, иногда длительное кровомазание после менструации (более характерный симптом)
  • Тазовые боли, иногда достаточно сильные, чтобы искать хирургической помощи
  • Вторичное бесплодие, особенно в случаях крупных ниш с жидкостью
  • Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения – редко, но не всегда диагностируется во время и может сопровождаться профузным кровотечением.
  • Врастание плаценты (placenta increta, percreta) при будущей беременности – не требует пояснений. Весьма неприятное осложнение, нередко ведущее к потере матки.

Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют "синдромом рубца после кесарева сечения".

Диагностика

Лучший метод диагностики – это, как правило, сонограмма с солевым раствором (соногистерография). Во многих случаях достаточно обычного трансвагинального УЗИ.

Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).

На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект

МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием

МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом

Лечение

Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.

Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:

  • Медикаментозное лечение, как правило, КОКи. Довольно эффективны в лечении АМК, умеренно эффективны в лечении болевого синдрома и неэффективны в лечении беплодия (Fertil. Steril., 2006; 86: 477-9).
  • Гистероскопия – метод диагностики и одновременно лечения. Подходит пациенткам с толщиной миометрия не менее 3 мм в верхней точке ниши, основной симптом у которых – кровомазания. Менее эффективна для лечения болевого синдрома и бесплодия
  • Иссечение рубца через влагалище. Были получены хорошие результаты. Недостаток – плохой обзор и невозможность устранить другие возможные причины симптомов.
  • Лапароскопическое иссечение дефекта – наиболее эффективный метод для восстановления фертильности и лечения болевого синдрома (Fertil. Steril., 2008; 89: 974-80).

  • Гистерэктомия – эффективный, но радикальный метод, не подходящий молодым пациенткам и желающим сохранить матку

Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).

1. Снижение частоты кесаревых сечений.

2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.

Обращаем Ваше внимание, что ответы на вопросы носят ознакомительный характер. Для обследования, постановки диагноза и назначения лечения необходима очная консультация врача.

Рубцы нормальные. Достаиочные для благополучного вынашивания беременности.

Конечно, мы у себя разрешаем таким пациенткам беременеть. Ни одного разрыва матки по рубцу во время беременности у нас не было. Все обследования Вы прошли. Дополнительные не требуются.

Обычный рубец. Больше половины наших пациеок с рубцом на маке наблюдаются с таким рубцом и тоньше. Все у них хорошо. Разрывов матки не было. Пластика может ухудшить состояние Вашего вполне хорошего рубца. К тому же пластика – это не безопасно. Это анестезиологический и хирургический риск.

Это нормальный рубец. Ниша той или иной глубины практически всегда есть в област рубца. Точно не нужно делать пластику, т.к. на небеременной матке может сформироваться менее надежный рубец. Противопоказанием для ЭКО такой рубец не является.

Мы разрешаем беременность спустя 6 месяцев после КС. До этого времени можно подготовиться к беременности. Приходите.

Да, возможно. 6 КС делают.

У Вас хороший рубец. Нет показаний для пластики. С таким рубцом Вы должны благополучно выносить беременность. Если есть возможность, можете приехать к нам на прием и УЗИ, мы еще раз оценим Ваш рубец, обо всем подробно побеседуем и напишем свое заключение.

У Вас обычный рубец. Чаще всего именно такие мы и видим. Все пациентки с подобным рубцом благополучно доносили беременность. Конечно же, нет показаний для прерывания беременности. Вот на днях и самопроизвольные роды были у пациентки, у которой рубец до беременности был 3 мм (к концу – 1,5 мм). Родила без проблем. Понятно, что все это индивидуально, и я Вас не призываю к самопроизвольным родам, но беременность прерывать точно не нужно.

Если температура тела в норме и нет сильного болевого синдрома, то госпитализироваться не нужно. Повторите УЗИ через 1 месяц. Ниша имеет право быть 3,3 мм – не такой уж и тонкий рубец.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector