Симптом скошенного луга

Рис. 6 ( б) "Воротничок" Биетта"

Рис. 8. Сифилистическая папулезная ангина

Элементы поражения располагаются на участках кожи с большим количеством сальных желез: в области рта, в носогубных, носощечных, подбородочных складках, на границе с волосистой частью головы — так называемая корона Венеры (рис. 1), особенно у лиц, страдающих жирной себореей, наблюдается себорейный папулезный сифилид.

У 15–20 % больных вторичным сифилисом происходит выпадение волос, которое может начаться через 3–6 месяцев после заражения. Наблюдаются три клинические разновидности сифилитического облысения: мелкоочаговое (рис. 2), диффузное и смешанное с локализацией на волосистой части головы, бровях — симптом Дарье (рис. 3), на ресницах — симптом Пинкуса; усах, бороде, в лобковой и подмышечной областях. Мелкоочаговое облысение характеризуется чередованием малых по размерам очажков выпадения волос с участками, имеющими обычную густоту, которые визуально напоминают мех, изъеденный молью. Такая форма облысения может сочетаться с крупноочаговым диффузным поредением волос. При сифилитическом облысении кожа не зудит и не шелушится, выпадение волос происходит безболезненно. При дифференциальной диагностике учитывается отсутствие воспаления при всех формах сифилитической алопеции, а микотическое поражение — микроспория или трихофития — исключается на основании отсутствия обломанных волос и возбудителя-грибка при микроскопическом исследовании.

Язык у пациента выглядел бугристым и имел неравномерное утолщение в средней и задней части. На спинке языка располагались многочисленные, лишенные нитевидных сосочков, западающие ниже уровня слизистой овальные участки с четкими контурами. Такие характеристики имеет симптом «скошенного луга» (рис. 4)

Подчелюстные и подъязычные лимфатические узлы были увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и с подлежащими тканями. Признаков воспаления не было ни в области папул на коже лба, ни в очагах гнездной плешивости, ни на спинке языка.

Пациент — любящий семьянин, имеющий двух детей и жену, которой, конечно же, никогда не изменял. Пациент утверждал это, хотя вопросы такого рода ему никто не задавал. «Дальнобойщик». После непродолжительной беседы и осмотра направление в горонкодиспансер заменили другим направлением — на консультацию к врачу-венерологу с предварительным диагнозом «Вторичный сифилис». Позже мы позвонили коллегам, чтобы узнать, дошел ли пациент на консультацию. Они рассказали, что войдя в кабинет, пациент свое повествование начал с рассказа обо всех своих ближайших и отдаленных «амурных» приключениях. Такую откровенность коллеги объяснили тем, что «их» пациенты «чувствуют своего врача-венеролога» и знают, что ему в первую очередь рассказывать. При обследовании членов семьи сифилис был выявлен у жены и, что самое обидное, у полуторагодовалого ребенка, которого любящий папа целовал в губы. Твердый шанкр у ребенка расположился в виде корочки по центру красной каймы нижней губы.

Второй пример имеет кроме познавательного и историческое значение. Он свидетельствует о той положительной роли, которую играли государственные структуры в повышении эффективности выявления и дальнейшего лечения сифилиса. Ведь не случайно среди причин скачков сифилиса рассматривают и развал системы советской венерологии.

В настоящее время существуют определенные сложности с направлением пациентов на консультацию к врачу-венерологу. Как правило, пациенты начинают «ходить кругами», пытаясь найти специалиста «на стороне», или занимаются самолечением и далеко не всегда идут в соответствии с направлением в кожно-венерологический диспансер (КВД). В советское время этот вопрос не стоял на «повестке дня». При подозрении на наличие венерического заболевания необходимо было сообщить об этом в диспансер и сомневающегося «идти или не идти» на консультацию пациента туда доставляли с «почетом и в сопровождении».

Обратился как-то «по собственной инициативе» пациент с жалобами на необычный вид языка. Все данные в журнал консультаций записали с его слов, т. к. ни документов, ни направления у него не было. Пациент сказал, что работает водителем одного из АТП города. При осмотре на языке были видны уплощенные участки на месте атрофированных нитевидных сосочков округлой формы с четкими контурами величиной с двухкопеечную монету, «выстроившиеся» по периметру спинки языка. Подобные монетовидные сифилиды уже встречались у других пациентов на предыдущих консультациях и не вызывали сомнений в плане диагноза. Высыпания на коже туловища было сложно рассмотреть в связи с наличием обширных татуировок. Пациент с гордостью отметил, что рисунки татуировок — произведение «зоновского искусства». Обследоваться пациент отказался, на консультацию к венерологу он, тем более, идти не хотел. Тогда медсестра вышла в соседний кабинет позвонить в КВД, чтобы сообщить имеющиеся о пациенте данные. Заподозрив «неладное», пациент быстро покинул клинику. Пришлось звонить повторно и сообщать о случившемся. На этом неприятности не закончились. После консультации я обнаружила повреждение медицинской перчатки на той руке, где на ладони зиял линейный разрез после починки карандаша лезвием. Однако самым ярким продолжением событий, связанных с этой консультацией, был звонок работников милиции в дверь моей квартиры в 4 часа утра следующего дня. На глазах крайне удивленных домочадцев мне предложили выехать для опознания пациента в указанное им АТП. Там в такое раннее время получали «допуск к рабочим местам» водители городских автотранспортных средств. Пациента в то утро мы не нашли, но нашли его под другой фамилией на третий день, объездив к этому времени почти все АТП города. Это был первый урок, который запомнился на всю жизнь. Теперь, когда нет, к сожалению, таких жестких установок в плане обязательного выявления и лечения больных сифилисом, мы все же стараемся поддерживать обратную связь с пациентами и делать все возможное, чтобы они дошли до «своего доктора».

Вторым уроком послужила ситуация с повреждением перчатки. Самым опасным здесь могло быть то, что проникший через поврежденную перчатку инфицированный материал долго остается влажным. Спирохета длительно сохраняется именно в такой среде, создающей серьезные предпосылки для заражения. Асифилитические папулы на языке пациента содержали огромное количество трепонем и были особенно заразны. Я проводила обследование пациента с помощью инструментов, не касаясь слизистой, и знала, что спирохеты «не выпрыгивают» из папул. Но реальные опасения все же были довольно значительными. Три недели не заживал порез на руке, находясь под моим пристальным вниманием.

Известно, что при внедрении бледных трепонем непосредственно в организм, минуя кожный или слизистый барьеры в результате уколов, глубоких порезов, заболевание может развиваться как вторичный сифилис, без предшествующего твердого шанкра.

Пришлось несколько раз сдать кровь на РВ и по совету сифилидолога не обращать внимания на порез. Такое простое мероприятие оказалось очень действенным. Рана зажила на третий день после того, как о ней «забыли». Апотому как все «обошлось» благополучно, можно предположить, что в данной ситуации инфицированный материал не попал на перчатки.

Вторичный сифилис начинается через 2–4 месяца после заражения и может длиться от 2 до 5 лет.

Возбудителя сифилиса находят в отделяемом из эрозивных папул и пустулах, в крови больных вторичным сифилисом за несколько дней до появления высыпаний, во всех экссудатах и транссудатах в период высыпаний, молоке кормящих матерей. Моча, слезы, пот, слюна бледных трепонем не содержат, но могут инфицироваться ими в выводящих путях.

Вторичный сифилис — свежий, латентный, рецидивный характеризуется появлением на коже и слизистых высыпаний, склонных к самопроизвольному исчезновению и повторным рецидивам; сифилидами без субъективных ощущений; поражением надкостницы, костей, внутренних органов, нервной системы, органов чувств; полиаденией; положительными серологическими реакциями Вассермана, РИБТ, РИФ и др.

Высыпания на коже и слизистых могут сопровождаться симптомами, напоминающими грипп: головной болью, ломотой в теле, повышением температуры. Вторичный свежий сифилис отличается симметричностью, обилием, яркостью, сочностью и беспорядочностью расположения розеол. Без лечения сифилиса розеолезная сыпь исчезает через 3–8 нед. после возникновения. В дальнейшем спустя 3–5 мес появляются повторные высыпания розеол.

В отличие от свежего вторичный рецидивный сифилис характеризуется бледной окраской розеол, асимметрией и скудностью сыпи, крупной величиной и склонностью к группировке ее в кольцеобразные или дугообразные высыпания. Розеолезная сыпь во вторичном периоде сифилиса является характерным симптомом и наблюдается у 75–80 % больных.

Розеолезные пятна на слизистой оболочке рта, зева, мягкого неба диагностируются как специфическая эритематозная ангина (рис.5). Сифилитическая ангина отличается от обычной катаральной ангины слабыми или отсутствующими болевыми ощущениями, отсутствием островоспалительных явлений, насыщенно-красным цветом и четкими границами эритемы.

Сифилиды на слизистых оболочках при вторичном сифилисе, особенно рецидивном, могут быть единственным клиническим проявлением болезни и в связи с содержанием большого количества спирохет имеют важное эпидемиологическое значение.

При вторичном рецидивном сифилисе развиваются и папулезные высыпания, которые на коже имеют темно-красный цвет, плотны на ощупь, резко отграничены и слегка возвышаются (рис. 6 (а)). «Воротничок» Биетта — характерный симптом папулезного сифилида, при котором блестящая и гладкая его поверхность покрывается тонкими прозрачными чешуйками (рис. 6 ( б)). Давление на центр папулы тупым зондом вызывает резкую болезненность (симптом Ядассона).

Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным характером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы. Высыпания не сопровождаются чувством зуда и жжения, т. к. бледной трепонеме свойственно выделение анестезирующего вещества.

Папулы часто располагаются на слизистой полости рта в области щек, по линии смыкания зубов, на миндалинах, мягком небе, губах, языке, деснах. Пятнистые, папулезные и пустулезные высыпания располагаются рассеянно, не склонны к слиянию, не имеют тенденции к периферическому росту. Сифилитическая папула на СОПРможет иметь вид плотного возвышения до сантиметра в диаметре, серовато-молочного цвета с мелкой зернистостью, бархатистой поверхностью и узким венчиком гиперемии При существовании более 7–8 дней папулезные сифилиды несколько уплощаются, образуя значительной величины резко отграниченные белесоватые бляшки с фестончатыми очертаниями — опаловые бляшки (рис 7).

При поскабливании шпателем выявляется мясокрасная эрозия, в отделяемом которой легко обнаружить бледные трепонемы. Эрозивные папулы слегка болезненны и при незначительном раздражении изъязвляются, превращаясь иногда в крупные язвы, покрытые серовато-желтым налетом или гноем. Подвергаясь травматизации папулы гипертрофируются. Это чаще происходит при расположении их в углу рта (сифилитическая заеда), на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Папулы, располагающиеся на спинке языка, формируют «складчатый» сифилитический глоссит.

Читайте также:  Кальцемин при климаксе

Папулезная сифилитическая ангина, особенно у больных с хроническим тонзиллитом, может напоминать дифтерию (рис. 8).

Пустулезные сифилиды на коже (рис. 9) и слизистой имеют большое сходство. Дифференцируют пустулезный сифилид на слизистой с язвенно-некротическим стоматитом Венсана.

Сифилитические папулы на слизистой оболочке рта имеют сходство с лейкоплакией, папулами красного плоского лишая, красной волчанкой, герпесом, кандидозом, поверхность которых также может покрываться серовато-белым налетом. Однако у больных сифилисом налет снимается при поскабливании, а при заболеваниях СОПР, сопровождающихся гиперкератозом, он не удаляется. Сифилитические папулы иногда имеют большое сходство с афтами. В этом случае острое начало, наличие резкой болезненности, яркая отечная гиперемия без инфильтрации указывают на неспецифический характер воспаления. Подтверждением этому являются отрицательные результаты серологичекских реакций. Начальные признаки злокачественных новообразований имеют соответствующую цитологическую картину.

«Обезглавленный сифилис», при котором инфекция попадает прямо в кровь, сразу развивается, минуя первичный период, с генерализованными высыпаниями. Они появляются через 2–3 мес после инфицирования с предшествующим лихорадочным состоянием, головной болью, болями в костях, суставах и частым поражением слизистой оболочки полости рта.

За последние десятилетия отмечается выраженный рост скрытых форм сифилиса, на долю которых, по некоторым данным, приходится от 16 до 28 % всех выявленных за год случаев заболевания, что может осложниться значительным эпидемиологическим неблагополучием.

Среди лечившегося контингента больных характерно преобладание случаев вторичного рецидивного сифилиса, который является следствием запоздалой выявляемости более ранних форм. На одной из последних консультаций, войдя в кабинет, пациент высказал необычное пожелание: «Установите мне, наконец, диагноз, согласен на любой!» В течение полугода пациент С., 39 лет, «плавно перетекал» от одного специалиста к другому, пополняя на переходах архив результатов лабораторных и инструментальных исследований. Пациента беспокоило появление нескольких «язв» на боковой поверхности языка, по поводу которых он сразу же обратился к стоматологу. «Язвы» создавали значительный дискомфорт при движении языка во время приема пищи и разговоре. В процессе лечения «язвы», по мнению пациента, претерпевали значительные изменения. Жаловался пациент также на мучительную «разрывающую» головную боль в области лба и затылка, которая появилась одновременно с язвами. Обращался к невропатологу, терапевту, ЛОР-специалисту. Несмотря на то, что диагноз так и не был установлен, лекарственные препараты узкими специалистами назначались с завидным постоянством: он принимал их по 4–6 наименований ежедневно. Разнообразию препаратов, которые рекомендовали специалисты, можно было только удивляться — в их перечне имелись представители почти всех фармакологических групп. Многообразие наблюдалось и в результатах исследований. Потребовалось несколько часов, чтобы разобраться и попытаться понять, с какой целью назначалось и проводилось по несколько раз то или иное исследование, например, рентгенография черепа, эхоэнцефалография, офтальмоскопия, ультразвуковая допплерография и др. Можно предположить, что коллеги пытались «выйти на след» возможной причины интенсивной головной боли — повышения внутричерепного давления. Элементам поражения в полости рта не придавали при этом должного значения. Исследовали преимущественно гемодинамические изменения в вертебрально-базилярной системе мозгового кровообращения. Однако в результатах исследований, кроме общего анализа крови, не было тех «банальных» анализов, и прежде всего, РВ, которые дали бы врачу правильные ориентиры в диагностике.

При осмотре на языке были обнаружены деформированные элементы поражения, лишь отдаленно напоминающие эрозии или язвы. Это были чередующиеся участки возвышений и углублений на боковых поверхностях языка, которые соединялись рубцово измененной тканью (рис. 10). На дне некоторых углублений определялись небольшие эрозивные поверхности неправильной формы на фоне относительно «спокойной» слизистой. Такая удручающая картина непредсказуемых изменений элементов поражения могла развиться на фоне длительного «многогранного» лечения заболевания, основным направлением которого при отсутствии диагноза была «стрельба из пушек по воробьям».

При дальнейшем обследовании оказалось, что регионарные, задние шейные, подмышечные лимфатические узлы были увеличены в размере. В процессе целенаправленного опроса пациент вспомнил также о периодическом появлении безболезненной охриплости, доходящей до афонии, которая протекала без простудных явлений. Дифференциальный диагноз в данной клинической ситуации проводился между двумя заболеваниями — сифилисом и туберкулезом. Длительность течения, упорное существование элементов поражения, несмотря на мощную и довольно разнообразную терапию, включающую и периодический прием антибиотиков, характерны для специфического воспалительного процесса. Осиплость голоса может быть в случае поражения сифилисом голосовых связок. Такой симптом характерен и для туберкулезного поражения гортани, которое развивается у больных с деструктивными формами туберкулеза легких. В материале соскоба с эрозивных очажков при цитологическом и бактериоскопическом исследовании были выявлены единичные грамотрицательные палочки. Скудность микрофлоры может быть обусловлена тем, что «экологическая ниша» занята специфическими микроорганизмами; также могли оказать влияние принимаемые препараты. На рентгенограмме органов грудной клетки изменения не были выявлены. Через неделю пришел положительный (четыре «креста») ответ РВ. Проведенная в дальнейшем специфическая реакция иммобилизации бледных трепонем также оказалась положительной.

Если лечение сифилиса не проводится, то через несколько лет болезнь переходит в третичный период, о котором пойдет речь в следующей статье.

Таким образом, основными моментами в тактике ведения пациента с подозрением на сифилис являются обследование, местное лечение и направление на консультацию к смежному специалисту — врачу-венерологу (сифилидологу).

Включение в план обследования реакции Вассермана позволит подтвердить или исключить сифилитическое происхождение высыпаний, флюорография органов грудной клетки — установить происхождение специфических язвенных поражений, общего анализа крови — провести дифференциальный диагноз между гунтеровским и сифилитическим глосситом. Чтобы пациент при направлении в кожно-венерологический диспансер «не потерялся», между смежными специалистами — стоматологом и сифилидологом — должна быть как прямая, так и обратная связь.

Местные стоматологические вмешательства до начала лечения сифилиса включают устранение раздражителей, особенно острых краев зубов, лечение острого и обострившегося пульпита и периодонтита. Ограничение объема стоматологической помощи при наличии элементов поражения сифилитического происхождения связано с тем, что сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность. На приеме врачу-стоматологу особое внимание следует обращать на целостность кожи кистей и медицинских перчаток.

Основным правилом в работе врача-стоматолога должна быть четкая последовательность действий: сначала установление диагноза, а потом лечение СОПР, ведь не должна «телега стоять впереди лошади». Только так мы сможем выполнить основную заповедь врача «Не вреди!»

1. Андрусенко Л. Н. Клинические проявления поражения нервной системы во вторичном периоде люэтической интоксикации / / Материалы международной научно-практической конференции «Современные вопросы гомеопатии. Миазматическая доктрина Ганемана и ее практическое применение». — Харьков, 2003. — 199 с.

2. Анисимова П. В., Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ (клиника, диагностика). — СПб.: ООО «МЕДИ издательство», 2005. — 92 с.

3. Айзятулов Р. Ф. Сексуально-трансмиссивные заболевания (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Каштан, 2004. — 400 с.: илл.

4. Айзятулов Р. Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника, диагностика, лечение): Иллюстрированное руководство. — Донецк: Донеччина, 2000. — 384 с.: ил.

5. Владимиров В. В. Диагностика и лечение кожных болезней.— М.: ТОО МЕДТЕХТУРСЕРВИС, 1995. — 192 с.

6. В. В. Владимиров, Б. И. Зудин Атлас «Кожные и венерические болезни». М: «Медицина», 1980

7. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: ОАО «Стоматология», 2001. — 271 с.

8. Кент Дж. Т. Лекции по философии гомеопатии.— Смоленск: Гомеопатическая медицина, 2007.— 223 с.

9. Мавров Г. И., Унучко С. В., Бондаренко Г. М., Губенко Т. В., Никитенко И. Н., Щербакова Ю. В. Проблемные исследования в области венерологии // Дерматологія та венерологія.— 2004.— № 2 (24).— С. 67–72.

Полный список литературы находится в редакции

Сифилис полости рта – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. При первичном поражении на слизистой образуется твердый шанкр – инфильтрат с участком распада в центре красного цвета правильной округлой формы. Жалобы на болезненность отсутствуют. Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением множественной сыпи розеолезно-папулезного характера. Наличие гуммозного инфильтрата свидетельствует о третичном сифилисе полости рта. Диагностика заболевания включает клинический осмотр, бактериоскопию соскоба, серологические реакции, рентгенографию. Лечение сифилиса полости рта проводят в кожно-венерологическом диспансере.

Общие сведения

Сифилис полости рта – специфическое инфекционное заболевание, возникающие в результате проникновения в организм бледной трепонемы. У большинства пациентов с диагнозом сифилис выявляют характерные признаки поражения слизистой полости рта, надкостницы или костной ткани верхней и нижней челюстей. Нередко именно в ротовой полости локализуются первичные сифилитические очаги. При первичном сифилисе полости рта у 95% пациентов обнаруживают 1 твердый шанкр. Крайне редко образуется несколько сифилом. В течение третичного периода гуммозные инфильтраты, разрушающие костную ткань, чаще выявляют на нижней челюсти. У детей и подростков основными путями инфицирования являются внутриутробный и бытовой, тогда как у людей старшего возраста в большинстве случаев заражение сифилисом полости рта возникает вследствие незащищенного полового акта.

Причины и классификация сифилиса полости рта

Сифилис полости рта развивается в результате инфицирования бледной трепонемой. Основные пути передачи заболевания – внутриутробный, бытовой, половой. Предрасполагающими условиями, открывающими ворота для внедрения анаэробов, являются трещины кожи, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. В месте внедрения спирохет образуется твердый шанкр. Размножение бактерий при сифилисе полости рта происходит в лимфатических узах, вследствие чего уже спустя несколько дней после заражения наблюдается полиаденит. В ответ на проникновение в организм бледной трепонемы иммунной системой человека продуцируются антитела, направленные на связывания и элиминацию инфекционных агентов. Дальнейшее распространение бактерий в организме человека осуществляется по сосудам лимфатической системы.

Сифилис полости рта проходит 4 периода:

1. Инкубационный. Характеризуется отсутствием специфической клиники, длится в течение 3-5 недель от момента инфицирования.

2. Первичный сифилис полости рта. Возникает с появлением в полости рта первичной сифиломы, протекает на протяжении 6-8 недель. Первые 3 недели являются серонегативными, так как с помощью специфических серологических тестов не удается выделить бледную трепонему. Последующие 3 недели относят к сероположительному периоду.

Читайте также:  При месячных вышел кусок ткани

3. Вторичный сифилис полости рта. Наблюдается в течение 4 лет. Поражаются слизистые оболочки, кожные покровы, внутренние органы. Начинается вторичный сифилис полости рта с фазы выраженных клинических проявлений длительностью около 3 недель. При этом на слизистой полости рта возникают множественные очаги розеолезно-папулезной сыпи, наблюдается полиаденит. Далее заболевание переходит в латентную стадию. Чередование обострений и ремиссий может возникать до 3-4 раз. Серологические реакции положительные.

4. Третичный сифилис полости рта. Длится в течение 6-8 лет. Основной элемент поражения – гуммозный инфильтрат. Количество бледных трепонем существенно снижается. Серологические реакции положительные в 70% случаев. Третичный сифилис приводит к необратимым деструктивным изменениям в органах и системах, становится причиной прогрессивного паралича.

Симптомы сифилиса полости рта

Клиника заболевания напрямую зависит от стадии течения патологического процесса. О первичном сифилисе полости рта говорит появление инфильтрата, в центре которого формируется зона распада. Края первичного элемента поражения правильные, ровные, дно красного цвета, инфильтрированное. При осмотре сифилома безболезненная, немного возвышается над слизистой. Вследствие активизации анаэробной микрофлоры дно язвы покрывается темно-серым налетом. Чаще твердый шанкр локализуется на губах, языке, небе, миндалинах. Через несколько дней после появления сифиломы наблюдается лимфаденит, сопровождающийся гипертермией, вялостью, ухудшением общего состояния.

Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением сифилитической ангины и множественными розеолезно-папулезными элементами поражения. Розеолы представляют собой гиперемированные участки слизистой с четкими контурами. Папулы – очаги измененной в цвете слизистой (чаще синюшно-красного оттенка) с незначительным возвышением в центре. Излюбленной локализацией морфологических элементов при вторичном сифилисе полости рта являются дистальные участки (небо, миндалины). Папулы и розеолы имеют тенденцию к слиянию, в результате чего наблюдается клиника, имеющая сходство с ангиной. Сифилитическое поражение языка проявляется в виде атрофии нитевидных и желобовидных сосочков. При этом спинка языка приобретает вид «скошенного луга» – нормальные участки слизистой чередуются с патологически измененными зонами.

При третичном сифилисе полости рта образуется гуммозный инфильтрат. Патологический процесс может поражать язык, что приводит к его утолщению, образованию рубцов, стойкой деформации. При вовлечении в воспалительный процесс надкостницы возникает уплотнение периоста, спаивающееся со слизистой. В случае локализации сифилитического поражения в участке альвеолярного отростка наблюдается патологическая подвижность зубов, вертикальная перкуссия которых становится положительной. При прорыве инфильтрата образуется безболезненная язвенная поверхность кратерообразной формы с ровными краями. Формирование и отторжение секвестров при сифилисе полости рта наблюдается редко. Со временем участок поражения рубцуется. В результате образования гуммы на верхней челюсти может возникнуть соустье ротовой полости с полостью носа. При третичном сифилисе полости рта нарушается целостность костей носа, носовой перегородки.

Диагностика сифилиса полости рта

Постановка диагноза «сифилис полости рта» базируется на основании жалоб пациента, данных анамнеза заболевания, клинического осмотра, результатов дополнительных методов исследования. При первичном сифилисе полости рта врач-стоматолог выявляет, как правило, один твердый шанкр. При пальпации образовавшаяся язвенная поверхность безболезненная правильной округлой формы красного цвета с ровными возвышающимися краями и инфильтрированным сальным дном. Лимфатические узлы уплотнены, увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями. При вторичном сифилисе полости рта обнаруживают остаточные сифиломы, а также розеолезно-папулезную сыпь на небе, дужках, миндалинах. Поскабливание папул приводит к обнажению эрозивных поверхностей. В случае рецидива вторичного сифилиса полости рта элементов сыпи образуется меньше, папулы и розеолы имеют бледный окрас, группируются, образуя фигуры, по форме напоминающие гирлянды, кружево.

При вторичном сифилисе полости рта выявляют полиаденит. В отличие от катаральной ангины, болезненности при глотании и высокой температурной реакции при сифилитическом поражении не наблюдается. При третичном сифилисе полости рта обнаруживают гуммозный инфильтрат, после распада которого формируется глубокая кратерообразная язвенная поверхность. Нарушается целостность челюстей, костей носа. Участки поражения рубцуются, что приводит к возникновению стойких деформаций. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечается. Обнаружение бледной трепонемы в соскобе или в содержимом лимфатических узлов подтверждает диагноз сифилис полости рта. Для выявления сифилитического поражения используют также серологические реакции, которые у больных становятся стойко положительными, начиная с 4 недели от момента образования твердого шанкра. Первые 3 недели течения первичного сифилиса полости рта являются серонегативным периодом, так как в это время с помощью серологических реакций не удается подтвердить диагноз.

Рентгенографически у пациентов с третичным сифилисом полости рта диагностируют зоны разрежения костной ткани в участках, соответствующих гуммозному поражению, а также склеротические изменения по периферии. Присутствует деструкция кортикального слоя кости, признаки оссифицирующего периостита. Дифференцируют сифилис полости рта с декубитальной язвой, злокачественной опухолью, туберкулезным и актиномикотическим поражениями, ангиной, шанкриформной пиодермией, афтами Сеттона, красным плоским лишаем, лейкоплакией. Пациента обследует стоматолог-терапевт или хирург-стоматолог. При подозрении на наличие специфической сифилитической инфекции больного направляют на консультацию в кожно-венерологическое отделение.

Лечение сифилиса полости рта

Лечение сифилиса полости рта проводят в специализированном венерологическом диспансере. Местно показаны промывания сифилитических поражений антисептиками. С этой целью в стоматологии чаще используют средства на основе хлорамина. Выбухающие грануляции прижигают растворами хромовой кислоты. При выявлении признаков нежизнеспособности пульпы проводят эндодонтическое лечение, соответствующее принципам терапии хронического периодонтита. В большинстве случаев после пломбирования каналов подвижность зубов снижается.

В фазе выраженной симптоматики хирургическое вмешательство, направленное на удаление образовавшихся секвестров, не выполняют. Секвестрэктомия при сифилисе полости рта показана только после стихания клинических проявлений заболевания. В периоде ремиссии осуществляют санирующие мероприятия, заключающиеся в удалении зубных отложений, лечении кариеса и его осложнений. При раннем обращении, полноценном комплексном лечении прогноз при сифилисе полости рта благоприятный. После выздоровления и снятия с учета образовавшиеся дефекты подлежат хирургической пластике.

Сифилис (syphilis, lues) – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная спирохета. Поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, нервную систему. Различают приобретенный и врожденный сифилис. Как инфекционное заболевание приобретенный сифилис имеет инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, а врожденный – ранний и поздний.

Заражение приобретенным сифилисом, кроме основного – полового – пути, может произойти и через инфицированные предметы общего пользования, в том числе и через стоматологический инструментарий, если возбудитель попадет с него на поврежденную кожу или СО. Хотя некоторые авторы считают, что бледная спирохета способна проникать и через неповрежденную СОПР. При врожденном сифилисе возбудитель попадает в организм плода через плаценту от больной матери.

СОПР и красная кайма губ поражается на всех стадиях заболевания, кроме инкубационного периода, который длится в среднем 3-4 недели и не имеет никаких клинических признаков.

Первичный период сифилиса начинается с возникновения на месте внедрения бледной спирохеты твердого шанкра (ulcus durum) или первичной сифиломы. Чаще всего первичная сифилома локализуется на губах, деснах, языке, миндалинах. Развитие твердого шанкра начинается с появления ограниченного покраснения, в центре которого за 2-3 дня появляется уплотнение за счет инфильтрата. В центральной части инфильтрата развивается некроз и образуется эрозия ярко-красного цвета, реже – язва. Эрозия имеет округлую или овальную форму, размером от 3 мм (карликовые шанкры) до 1,5 см, несколько приподнятые и ровные края: она безболезненна, с хряшеподобным инфильтратом при пальпации, дно вначале мясо-красного цвета, плотное, блестящее, склерозированное, впоследствии – серовато-белое с «сальным» налетом. Чаще развивается один твердый шанкр, реже два и больше. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия углубляется, превращаясь в язву с грязно-серым некротическим налетом.

Через 5-7 дней после появления первичной сифиломы на стороне поражения увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон, или регионарный склераденит). Твердый шанкр у большинства больных сохраняется на протяжении всего первичного и вначале вторичного периодов болезни. На протяжении последней недели первичного периода сифилиса развивается полиаденит всех или большинства лимфатических узлов — до размера горошины. Узлы имеют плотно-эластическую консистенцию, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Полиаденит сохраняется на протяжении 2-3 месяцев.

Субъективные симптомы при первичном сифилисе слабо выражены, иногда больные жалуются на ощущение напряжения на участке поражения, особенно при локализации на губе или языке, неудобство при разговоре и во время приема пищи.

В зависимости от локализации первичная сифилома имеет некоторые особенности. Так, на губах шанкр, как правило, одиночный (редко встречается на симметричных участках), имеет правильную округлую форму. Вследствие постоянного раздражения язва покрывается кровянистой коркой, часто наблюдается значительный отек, вследствие чего губа отвисает. Шанкр на губах сохраняется дольше, чем при других локализациях. При обратном развитии первичной сифиломы на губах образуется плотный рубец, который остается надолго.

Атипичные формы первичной сифиломы встречаются при локализации твердого шанкра в углах рта, на десне, переходной складке, языке, где твердый шанкр приобретает вид трещины. В углу рта он клинически напоминает заеды, которые отличаются от банальных заед наличием уплотнения (инфильтрата) в основе и безболезненностью.

На языке первичная сифилома имеет вид плотной заметно выступающей инфильтрации (напоминает блюдце, перевернутое вверх дном), поверхность которой гиперемирована и изъязвлена. Иногда шанкр на языке появляется как ограниченное уплотнение (инфильтрат) без эрозии или язвы.

При локализации шанкра в складках языка он имеет вид дали. На деснах твердый шанкр имеет вид эрозии ярко-красного цвета, которая в виде полумесяца окружает один или два зуба.

При поражении миндалин шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную. Поражается миндалина на одной стороне. При язвенной форме миндалина увеличена, уплотнена. На этом фоне наблюдается мясо-красная овальная язва с пологим и ровными краями. СО вокруг язвы гиперемирована. При ангиноподобном шанкре эрозия или язва отсутствуют, наблюдается одностороннее увеличение миндалины, которая имеет медно-красный цвет, безболезненна, плотная, чем и отличается от банальной ангины. Общих явлений нет, температура тела нормальная.

Диагностика первичного периода сифилиса часто затруднительна, так как серологические реакции становятся положительными лишь через 3 недели после появления твердого шанкра. Существенным аргументом является выявление бледной трепонемы в выделениях первичной сифиломы или пунктате регионарного лимфатического узла (бубона) и результаты реакции иммобилизации бледных трепонем.

Дифференциальная диагностика. Твердый шанкр на губах необходимо дифференцировать от простого пузырькового лишая, при котором, в отличие от твердого шанкра, высыпаниям предшествуют жжение и зуд; затем появляются пузырьки, которые лопаются, образуя эрозии. Эрозии располагаются на гиперемированной основе, имеют мелко-пол и циклические очертания, быстро покрываются коркой, которая отпадает на 5-8 день заболевания. Регионарные лимфатические узлы при этом увеличены и болезненны.

Читайте также:  Сыпь при хламидиозе фото

Язвенная форма твердого шанкра по клиническим проявлениям очень похожа на банальную язву. Диагностику облегчает наличие бубона в подчелюстной области, отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра, его безболезненность и нахождение бледной трепонемы в выделениях из язвы.

Язвенный шанкр на губе и СОПР может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако, в отличие от шанкра, раковая опухоль находится глубже, края ее очень плотные, не-ровные, часто будто изъеденные, вывернутые, дно неровное и легко кровоточит.

Язвы при миллиарно-язвенном туберкулезе СОПР, в отличие от твердого шанкра многочисленные, болезненные, имеют неровные подрытые края, на дне которых можно увидеть желтые точки — зерна Треля.

Травматические эрозии и язвы СОПР и эрозии при пузырчатке, афтозах отличаются от твердого шанкра болезненностью и отсутствием характерного хрящеподобного уплотнения их основания. Эрозии при кератозах (красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка) Отличаются наличием характерных для этих заболеваний элементов поражения полигональных папул, бляшек вокруг эрозий.

Чрезвычайную сложность представляет дифференциация первичной сифиломы от шанкриформной пиодермии, при которой клинические проявления практически абсолютно идентичны.

Но шанкриформная пиодермия встречается очень редко. Процесс при ней начинается с гнойничка (пустулы). Микроскопия материала с поверхности язвы выявляет стрепто-ста-филококковые ассоциации (возбудитель). Серологические реакции (с учетом срока возникновения язвы) и серологический контроль на протяжении 6 месяцев после заживления язвы — отрицательные. Применение антисептиков, антибиотиков и кератопластичсских средств на фоне поливитаминотерапии дает положительный эффект.

Вторичный период сифилиса на СОПР проявляется в виде розеол, папул и пустул (язв). Вторичные сифилиды имеют ряд общих признаков: высыпания в основном не вызывают повреждения тканей; как правило, высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями; при высыпаниях вторичных сифилидов почти в 100% случаев отмечается положительные серологические реакции (RW, осадочные, РИБТ); одновременно с поражением СОПР (особенно при свежем вторичном сифилисе) наблюдаются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания на коже; вторичные сифилиды сопровождает полиаденит.

Розеолезные (пятнистые) высыпания на СОПР в основном возникают симметрично на небных дужках, мягком небе, миндалинах, где они склонны сливаться в отдельные участки (эритематозная ангина). Они имеют застойно-красный, иногда с медным оттенком цвет и четкие границы. СО слегка отечна. Иногда больные жалуются на неприятные ощущения и даже болезненность при глотании.

Наиболее частым проявлением вторичного, особенно рецидивного, сифилиса на СОПР являются папулезные высыпания. В основном они локализуются на миндалинах, небных дужках, мягком небе, где папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулезная ангина), а также на языке, СО щек, особенно по линии смыкания зубов, и на деснах. Сначала папула – резко ограниченный, темно-красный очаг поражения диаметром до 1 мм с небольшим инфильтратом в основании. Со временем это поражение становится плотным, круглым, размером 3-10 мм, безболезненным. Оно отграничено от нормальной СО гиперемированным инфильтрированным венчиком и слегка или значительно возвышается над уровнем СО. Иногда папула не выступает над поверхностью СО. Из-за мацерации эпителия на поверхности папул они приобретают белесоватую окраску, а вокруг них сохраняется воспалительный венчик, что напоминает афты. При поскабливании шпателем поверхности таких папул мацерированный эпителий соскабливается, после чего образуется мясо-красного цвета эрозия. При исследовании выделений этих эрозий обнаруживают бледную трепонему.

В несанированной ротовой полости, при неудовлетворительном состоянии ротовой полости вследствие присоединения вторичной инфекции, папулы могут изъязвляться. Появляется значительная болезненность, а зона гиперемии вокруг папул расширяется. С осложнением процесса фузоспирохетной инфекцией клиническая картина приобретает признаки язвснно-некротического стоматита или ангины Венсана.

На СОПР, как правило, появляются папулы, которые находятся на разных стадиях развития (ложный полиморфизм). Сначала папулы располагаются фокусно, но вследствие постоянного раздражения склонны к периферическому росту и слиянию в бляшки, которые возвышаются над СОПР. Бляшки вторичного сифилиса представляют собой наиболее опасный источник передач и инфекции неполовым путем. Болевые ощущения могут возникать при эрозировании папул, особенно при локализации их в углу рта (сифилитическая заеда). При длительной травматизации папул в углах рта, на переходных складках, щеках по линии смыкания зубов, боковой поверхности языка они могут гипертрофироваться.

На языке папулы приобретают форму больших кольцеобразных дисков. Нитевидные сосочки на их поверхности или гипертрофированы, или атрофированы. При атрофии сосочков образуются овальные, гладкие, блестящие, как бы полированные, поверхности, расположенные ниже уровня СО («лоснящиеся» папулы, бляшки или симптом «скошенного луга»).

Папулезные сифилиды нередко распространяются на гортань, что обусловливает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения при этом отсутствуют.

При злокачественном течении сифилиса у ослабленных больных на мягком небе, миндалинах (намного реже — на других участках СОПР) могут появляться язвенные сифилиды. Сначала они имеют вид больших отечных инфильтратов, которые вскоре распадаются и превращаются в глубокие болезненные язвы, покрытые некротизированными тканями с гноем и часто сопровождающиеся острыми воспалительными явлениями. Язвы могут привести к разрушению значительной части мягкого неба. Образование язв сопровождается затрудненным глотанием и лихорадкой.

Дифференциальная диагностика вторичных сифидидов. Розеолезные высыпания на СОПР необходимо отличать от медикаментозных. Красные пятна разных размеров и очертаний могут возникать при приеме лекарств (например, так называемая фиксированная сульфаниламидная эритема) и напоминать эритематозные сифилиды. Сифилитическую эритсматозную ангину необходимо дифференцировать от банальной катаральной ангины, для которой характерны повышение температуры тела, болезненность, отечность обеих миндалин, огненно-красный цвет эритемы. Катаральный стоматит отличается цветом эритемы, ощущением жжения СОПР, отрицательными серологическими реакциями. Для аллергического катарального стоматита характерны эозинофилиякрови, положительные аллергические пробы и т.д.

Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от проявлений кератозов. Но если белесый налет с поверхности сифилитической папулы снимается легко, то при лейкоплакии, красном плоском лишае, красной волчанке его снять не удается. Кроме того, при кератозах отсутствуют инфильтрация и воспалительный венчик; для них не характерна локализация на мягком небе и миндалинах.

Сифилитические папулы отличаются от кандидозя СОПР, тем, что после снятия с очагов поражения серовато-белою налета, — оголяется медно-красная, эрозивная безболезненная поверхность.

Эрозированные сифилитические папулы необходимо отличать от эрозий при многоформной экссудативной эритеме, пузырчатке, простом пузырьковом лишае, герпетическом и хроническом рецидивирующем афтозном стоматитах. При этих заболеваниях в основе эрозии нет плотной инфильтрации, высыпания сопровождаются болью, имеют ярко-красную окраску.

Язвенные сифилиды необходимо дифференцировать от язвенно-некротического стоматита и ангины Венсана.

«Лоснящиеся» папулы («бляшки скошенного луга») могут напоминать проявления десквамативного глоссита (географический язык). Последний отличается от сифилитического поражения ярко-красным цветом участков десквамации, белой каймой по их периферии, фестончатыми очертаниями, отсутствием уплотнения в основании, частой миграцией рисунка, хроническим течением (годы, даже десятилетия).

Диагноз вторичного сифилиса устанавливают на основе клинической симптоматики и лабораторных исследований (выявление в элементах поражения бледной трепонемы, положительные реакции Вассермана, осадочные и РИБТ).

Третичный период сифилиса начинается через 4-6 лет после начала заболевания и может продолжаться десятки лет. Поражение СОПР характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), которые имеют тенденцию к распаду. Высыпания третичного сифилиса мало-заразны, так как почти не содержат бледных трепонем.

Гуммозный сифилис может локализоваться в любом участке СОПР, но чаще — на мягком и твердом небе, на языке. В основном гуммы единичны. Сначала в толще СО образуется безболезненное уплотнение (узел), которое постепенно увеличивается, достигая иногда значительных размеров (с грецкий орех); потом оно некротазируется в центре. После отторжения гуммозного стержня образуется глубокая язва. Она имеет кратерообразную форму, плотные края, безболезненна, дно ее покрыто грануляциями. Заживает постепенно, с образованием звездчатого втянутого рубца. При локализации на небе на месте гуммы нередко возникает перфорация.

Гуммозное поражение языка может протекать в виде отдельных гумм (узловатый глоссит) и реже – в виде диффузного гуммозного склероза (диффузный склерозирующий глоссит). При этой форме возникает сплошная диффузная глубокая инфильтрация толщи языка, при которой атрофируются нитевидные сосочки. Язык становится красным, лоснящимся, гладким. Затем инфильтрат замещается фиброзной тканью и развивается склероз. Язык уменьшается в размерах, становится плотным, малоподвижным. На спинке его нередко образуются болезненные трещины, трофические язвы, которые иногда могут перерождаться в злокачественные.

Бугорковый сифилис преимущественно локализуется на губах, альвеолярных отростках, небе. Для него характерно появление изоли- рованных, плотной консистенции бугорков темно-красного или красновато-коричневого цвета, которые расположены на инфильтрированном основании, не сливаются друг с другом и быстро распадаются, образуя глубокие язвы с неровным дном. После заживления остается рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах никогда не бывает.

Регионарные лимфоузлы при третичном сифилисе могут не изменяться.

Диагноз третичного сифилиса устанавливают на основании клиники и данных лабораторных исследований (РИФ и РИБТ положительные в 100% случаев; реакция Вассермана и осадочные реакции положительны в 50-80%). При подозрении на сифилис больного необходимо направить к венерологу.

Дифференциальная диагностика. Гуммозную язву дифференцируют от язв при миллиарно-язвенном туберкулезе, волчанке, раковом поражении, от твердого шанкра. При миллиарно-язвенном туберкулезе язва болезненная, с мягкими, изъеденными, подрытыми краями; дно покрыто сосочковыми разрастаниями. Раковая язва характеризуется резким уплотнением, вывернутыми краями, кровоточивостью. При цитологическом исследовании находят атипичные клетки. При твердом шанкре всегда наблюдается регионарный лимфаденит (бубон), а при микроскопии материала с поверхности первичной сифиломы обнаруживается бледная трепонема.

Отличительными чертами туберкулезной волчанки являются более медленное течение (годами), мягкая консистенция люпом, образование на их месте рубцов, на которых снова появляются бугорки (люпомы). Язвы, образующиеся при распаде люпом, имеют неровные, мягкие края и зернистое дно.

Лечение больных сифилисом проводится в кожно-венерических стационарах и диспансерах. Местное лечение сифилитических поражений в полости рта проводят 8% суспензией бийохинола, 7% суспензией бисмоверола, раствором миарсенола, 10% суспензией новарсенола в глицерине, 10% суспензией осарсола на персиковом масле и симптоматическими средствами.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector