Тактика ведения преждевременных родов

Преждевременными считаются роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 полных недель. Частота этого осложнения колеблется от 5 до 12%, то есть возникает оно, к сожалению, нередко. Однако своевременная диагностика и лечение могут существенно снизить риск его развития.

Елена Пахарь
Врач акушер-гинеколог, сотрудник кафедры акушерства и гинекологии РГМУ

Причины

Причины, вызывающие прерывание бе­ременности, условно можно разделить на три группы.

    Причины, связанные с состоянием здоровья матери.

      Истмико-цервикальная недостаточ­ность (ИЦН) — приобретенные или врож­денные нарушения в строении шейки матки, которые ведут к нарушению запирательной функции шейки матки (рис. 1).

В норме шей­ка матки выполняет роль ворот, которые закрыты в течение всей беременности, удерживают плодное яйцо и открываются во время родов, «выпуская» малыша. ИЦН развивается на фоне гормональных наруше­ний или повреждения шейки матки вслед­ствие травматических родов, искусственно­го аборта, глубоких разрывов шейки матки.

  • Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка — пороки, при которых матка неполноценна анатомически и функциональ­но, и т.д.).
  • Заболевания различных систем и органов будущей матери (пороки сердца, гипертоничес­кая болезнь, нефриты — воспаление почек, заболевания крови, сахарный диабет и т. д.).
  • Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха, инфек­ции, передающиеся половым путем, и т. д.).
  • Причины, связанные с пороками раз­вития плода.
  • Причины, связанные с состоянием как матери, так и плода.
    • Поздний гестоз — осложнение бере­менности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; при этом страдают как буду­щая мама, так и плод.
    • Резус-конфликт — осложнение, при котором в организме резус-отрицательной мамы вырабатываются антитела к резус-по­ложительным эритроцитам плода; эти анти­тела разрушают эритроциты младенца.
    • Аномалии прикрепления плаценты.
    • Преждевременная отслойка нормаль­но или низко расположенной плаценты.
    • Неправильное положение плода.
    • Перерастяжениё матки при многоводии, многоплодии.
    • Возраст моложе 18 и старше 30 лет.

    Нередко преждевременные роды быва­ют вызваны несколькими причинами однов­ременно. Отмечено, что это осложнение ча­ще возникает у женщин с поздним становле­нием менструального цикла (в 15—18 лет), часто болеющих инфекционными заболева­ниями, страдающих инфекциями, передаю­щимися половым путем.

    Как проявляются преждевременные роды

    Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

    Для угрожающих преждевременных родов характерно наличие тянущих постоянных или периодических болей в поясни­це и тянущих постоянных или схваткооб­разных болей в нижней части живота. При влагалищном исследовании шейка матки закрыта и не укорочена. Женщина может отмечать подтекание вод — из влагалища небольшими каплями выделя­ется прозрачная жидкость, отмечается повышенная двигательная активность плода.

    При начинающихся преждевременных родах женщина обычно ощущает выражен­ные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечаются изменения со сто­роны шейки матки — ее укорочение, шейка матки немного приоткрывается, могут из­литься околоплодные воды.

    Начавшиеся преждевременные роды ха­рактеризуются наличием регулярной родо­вой деятельности, раскрытием шейки матки до 2—4 см, что говорит о необратимости начавшегося процесса.

    В течении преждевременных родов об­наруживаются следующие особенности:

    • До 40% преждевременных родов на­чинается с преждевременного излития око­лоплодных вод.
    • Часто возникает слабость родовой де­ятельности.
    • Продолжительность родов увеличива­ется.
    • Повышается риск возникновения ги­поксии плода — состояния, при котором плоду не хватает кислорода.
    • Чаще возникают кровотечения в пос­ледовом и раннем послеродовом периоде.
    • Нередки инфекционные осложнения: во время родов в связи с преждевременным нарушением целостности плодного пузыря и длительным безводным промежутком ин­фекция проникает в полость матки, что ве­дет к воспалительным изменениям в пла­центе, плодных оболочках. В результате ухудшается состояние плода, возникает ве­роятность послеродовых инфекционных ос­ложнений.

    Диагностика

    Когда в стационар поступает беремен­ная женщина с преждевременными родами, врач предпринимает следующее:

    • Выясняет возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов.
    • Устанавливает срок беременности, предполагаемую массу плода, положение, предлежание, наличие и характер сердцеби­ения плода, характер выделений из влагали­ща, состояние шейки матки и плодного пу­зыря, наличие признаков инфекции, нали­чие родовой деятельности и ее выражен­ность.
    • Устанавливает стадию развития преж­девременных родов и определяет в каждом конкретном случае тактику ведения родов.
    Читайте также:  Чистка матки при кровотечении сколько лежать

    Для диагностики преждевременных ро­дов нередко требуется проведение специ­альных методов исследования, направлен­ных на определение возбудимости и сокра­тительной способности матки: будущей ма­ме на живот прикладывают специальный датчик, который позволяет фиксировать си­лу сокращений матки (гистерография).

    При длительной угрозе преждевремен­ных родов определяют состояние плодовоплацентарной системы. Для этого про­водят ультразвуковое исследование, а так­же фоно- и электрокардиографию пло­да — с помощью специальных аппаратов прослушивают и фиксируют сердцебиение малыша.

    Как уже было сказано, недоношенными считают детей, родивших­ся до истечения 37 недель беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Однако эти критерии являются весьма услов­ными, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела ме­нее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

    Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела:

    I степень — 2001-2500 г,

    II степень — 1501-2000 г,

    III степень — 1001-1500 г,

    IV степень — менее 1000 г.

    С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родив­шихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель.

    Ведение родов

    Тактика ведения преждевременных ро­дов зависит от:

    • стадии преждевременных родов;
    • срока беременности;
    • состояния плодного пузыря;
    • состояния матери;
    • степени раскрытия шейки матки;
    • наличия признаков инфекции;
    • наличия родовой деятельности и ее выраженности;
    • наличия кровотечения и его характера.

    В зависимости от ситуации врачи при­держиваются одной из двух тактик ведения родов: выжидательно-консервативной (ког­да производится наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода без вмешательства в течение родового про­цесса) или активной.

    Если преждевременные роды уже нача­лись, врачи пытаются прекратить родовую деятельность. Для этого назначают одно из средств, подавляющих сократительную ак­тивность матки, или их комбинацию [25%-ный раствор сернокислого магния (МАГНЕ­ЗИЯ), ГИНИПРАЛ, ПАРТУСИСТЕН и др.]. Одновременно для ускорения созревания легких плода назначают ДЕКСАМЕТАЗОН.

    Если срок беременности 28—34 недели, но околоплодные воды подтекают, то врачи стараются максимально продлить беремен­ность. Женщине обеспечиваются постель­ный режим, рациональное питание. При преждевременном излитии околоплодных вод беременные подлежат госпитализации в специальную палату, обрабатываемую по такому же графику, как и родильный блок. Смена белья проводится ежедневно, а сме­на стерильных подкладных — 3—4 раза вдень. Раз в 3—4 дня проводится гигиени­ческий душ. В стационаре следят за возник­новением возможных инфекционных ос­ложнений — воспаления плаценты и плод­ных оболочек. Для этого дважды в течение дня проводят измерение температуры; ис­следования крови, мочи, влагалищных маз­ков, посевы из цервикального канала на микрофлору осуществляются 1 раз в 5 дней. Пациентке назначают вышеперечис­ленные лекарственные препараты. По меренарастания длительности безводного про­межутка в случае повышения сократитель­ной активности матки или изменения сер­дечной деятельности плода вновь назначают одно из перечисленных средств или их ком­бинацию. При сохранении беременности более 10—14 дней терапию повторяют.

    Важно сохранять беременность как можно дольше, потому что вне материнской утробы трудно создать условия, необходи­мые для полноценного формирования сис­тем и органов. Так, заметные затруднения возможны со стороны дыхательной системы плода. Если легкие плода до конца не созре­ли, при преждевременных родах могут пот­ребоваться реанимационные мероприятия. Максимально продлевая время беремен­ности, врачи способствуют созреванию ор­ганов и систем плода, чтобы, родившись, малыш смог с наименьшими потерями прис­пособиться к существованию вне материнс­кой утробы.

    Показаниями для подготовки беремен­ной к родоразрешению после длительного подтекания околоплодных вод являются:

    • продление беременности до 36—37 недель при предполагаемой массе плода не менее 2500 г;
    • появление признаков инфекции (по­вышение количества лейкоцитов в общем анализе крови, повышение температуры, ухудшение показателей в мазках из влагали­ща и канала шейки матки );
    • ухудшение состояния плода.

    В этих случаях в течение трех дней наз­начают терапию, направленную на подго­товку организма к родам (СИНЕСТРОЛ и др.). Если за 1 —2 дня родовая деятельность не разовьется, то приступают к родовозбуждению. Для этого проводят амниотомию — вскрытие плодного пузыря — и начинают введение родовозбуждающего препарата ОКСИТОЦИНА. При возникновении инфек­ционных осложнений назначают антибиоти­ки. Показаниями к родовозбуждению при угрозе преждевременных родов являются:

    • одномоментное излитие большого ко­личества околоплодных вод;
    • наличие регулярной родовой деятель­ности;
    • наличие признаков инфекции;
    • внутриутробное страдание плода, вы­являемое по данным УЗИ, допплерографического, кардимониторного наблюдения;
    • тяжелые заболевания матери;
    • осложнения, связанные с беремен­ностью и не поддающиеся лечению, напри­мер гестоз или гемолитическая болезнь плода;
    • подозрение на уродство или аномалии развития плода.
    Читайте также:  Кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях уколы

    Преждевременные роды обычно проте­кают при большом напряжении адаптаци­онных механизмов системы «мать — пла­цента — плод». Истощение их проявляет­ся нарушениями маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода. Поэтому проводят комплекс мер по профилактике гипоксии плода. Тщательно следят за сос­тоянием плода — роды сопровождают постоянным кардиомониторным наблюде­нием. Для улучшения состояния плода вводят лекарственные препараты. Изве­стно, что наибольшему риску недоношен­ный ребенок подвергается при затяжныхродах, поэтому своевременная диагности­ка и лечение слабости родовой деятель­ности имеют большое значение. Во вто­ром периоде родов важную роль играет профилактика родовых травм у плода. Для этого проводят эпизиотомию — разрез промежности.

    Ребенка принимают в теплое белье, обогревают лоток и пеленальный столик (недоношенный новорожденный легко от­дает тепло). Все манипуляции проводятся с большой осторожностью.

    Ведение третьего периода родов пре­дусматривает меры по профилактике кро­вотечения. При преждевременных родах возможно применение обезболивающих средств, однако при этом избегают препа­ратов, угнетающих дыхательный центр плода (наркотических анальгетиков).

    Состояние недоношенного ребенка

    У ребенка, рожденного преждевре­менно, имеются признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, длина менее 45 см, много сыровидной смазки, недоста­точное развитие подкожно-жирового слоя, пушок на теле, мягкие хрящи носа и ушной раковины, ногти не заходят за кон­чики пальцев, пупочное кольцо располо­жено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые по­ловые губы не прикрыты большими. В за­висимости от степени недоношенности у детишек могут возникнуть те или иные проблемы. За счет незрелости легочной ткани развивается так называемый рес­пираторный дистресссиндром — комп­лекс проблем, которые затрудняют дыха­тельную функцию малыша. Возможны проблемы, связанные с центральной нервной системой, с пищеварительной системой, со зрением (ретинопатия недо­ношенных) и другие. Чем больше степень недоношенности, тем больше проблем. Для выхаживания и успешного решения вышеперечисленных проблем малыша могут поместить в палату интенсивной те­рапии роддома, откуда переводят на вто­рой этап выхаживания в специализиро­ванную детскую клинику.

    Принципы лечения

    • постельный режим;
    • психотерапия, седативные средства (отвар пустырника 15,0-200,0 1 ст. л х 3 раза вдень; отвар валерианы 20-200,0 1 ст. л. х 3 раза в день; настойка пустырника 1 ст. л. х 3 раза в день; триоксазин 0,3 х 3 раза в день; тазепам 0,01 х 2 раза в день, седуксен 0,005 х 2 раза в день;
    • смазмолитическая терапия: метацин 0,1-1 мл в/м, баралгин 2 мл в/и, но-шпа 2 мл в/м, папаверина гидрохлорид 2% — 2 мл в/м;
    • маточный токолиз: алулент 0,5 мг или партусистен 0,5 мг, гинепрал или бриканил 0,5 мг разводят в 250-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно, начиная с 5-8 капель в минуту до 15-20 капель в течение 12 ч.; за 15-20 минут до окончания внутривенного введения начать оральное применение партусистена или бриканила в дозе 5 мл 4-6 раз в сутки.
    • ингибитор окситоцина — 10% раствор этанола в/в капельно (по 20-30 капель в 1 минуту);
    • индометацин в таблетках 1 сутки 50 мг х 4 раза в сутки или 100 мг х 2 раза в сутки 2-3 суток 50 мг через 12 часов 4-10 день 50 мг х 1 раз в сутки;
    • немедикаментозные методы: электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроанальгезия, электрофорез с магнием по Степанянц.

    Ведение I периода родов

    Ведение II периода родов

    • вести роды без защиты промежности;
    • перинеотомия или эпизиотония;
    • пудендальная анестезия 0,25-0,5% раствором новокаина;
    • введение лидазы (64 ЕД) (или химотрипсина) веерообразно в промежность.

    Клинически узким называется таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта. Причинами возникшей диспропорции являются: анатомически узкий таз, крупный плод, плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности, неблагоприятные вставления головк.

    Проблема иммунологических взаимоотношений плода и материнского организма до последнего времени остается актуальной и объединяет ряд вопросов, требующих незамедлительного решения в акушерстве и микропедиатрии. Установление того факта, что изоантигенная несовместимость по отдельным факторам крови може.

    Читайте также:  Гестоз и преэклампсия

    При подключичном доступе могут быть использованы несколько точек в подключичной области: точки Аубаниака, Вильсона и Джилеса. Точка Аубаниака расположена на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы; точка Вильсона на 1 см ниже ключицы по срединно-ключичной линии; то.

    Прелиминарный период наблюдается у 33% беременных, при сроке беременности 38-40 недель. Нормальный прелиминарный период характеризуется редкими, слабыми схваткообразными болями внизу живота и в пояснице, возникающими на фоне нормального тонуса матки. Длительность его может достигать 6-8 часов. Зрел.

    Показание — затруднения в выведении плечевого пояса и головки. Этапы — освобождение ручек и освобождение головки (рис 1 а-в). Освобождение ручек: а) первой освобождается задняя ручка со стороны промежности одноименной рукой врача: при I позиции — правой, при II позиции — левой.

    Отсасывание слизи: сразу при рождении головки из ротовой полости и затем из носа резиновой грушей или катетером с отсосом с целью профилактики аспирации; после полного рождения ребенка — из ротоглотки и носоглотки катетером с отсосом; повторно — при необходимости (скопление слизи, гипоксия).

    Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнару.

    Ведение преждевременных родов зависит от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся) и от таких факторов, как срок беременности, состояние плодного пузыря (целый или вскрывшийся), состояние матери, состояние плода, степень раскрытия шейки матки, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее выраженность, наличие и характер кровотечения.

    В зависимости от акушерской ситуации выбирают консерватикно – выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

    Консервативно – выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 36 нед, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2 – 4 см, отсутствия признаков инфекции, регулярной родовой деятельности, а также тяжелой акушерской и эстрагенитальной патологии. Такая тактика может быть использована при беременности сроком 28 – 34 нед с преждевременным разрывом плодного пузыря, при отсутствии родовой деятельности и признаков инфекции. При сроке беременности 28 – 34 нед у женщин с регулярными схватками, сглаженной шейкой матки и открытии маточного зева до 3 см можно попытаться прекратить родовую деятельность.

    При консервативно – выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

    1) понижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

    2) повышение жизнедеятельности плода и его «созревание»;

    3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно – сосудистой патологии и др.)

    Для понижения возбудимости матки и подавления ее сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение:

    1) постельный режим;

    2) психотерапия, седативные средства: отвар пустырника (Inf. Herbae Leonuri 15,0 : 200,0) по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день; отвар валерианы (Inf. rad. Valerianae 20,0:200,0) и настойка пустырника (Т – raе Leonuri 20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы такие седативные препараты как триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в день, тазепам (нозепам) по 0,01 г 2-3 раза в день; седуксен по 0,005 г 1-2 раза в день;

    3) спазмолитическая терапия: 1 мл 0,1 % раствора метацина внутримышечно, баралгин в дозе 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки, 2 % раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки.

    4) Средства, снижающие активность матки: 10 мл 25 % раствора магния сульфата вместе с 5 мл 0,25 % раствора новокаина внутримышечно от 2 до 4 раз в сутки, токолитики (алупент, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), этанол (10 % этиловый спирт) внутривенно капельно, антагонисты кальция (изоптина), ингибиторы простагландинов (индометацин, который получил достаточно широкое распространение в акушерской практике);

    5) Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, аэектроаналгезия);

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock detector